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3。积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。
4。在对积证的治疗中，可适时选用软坚之药和虫类药以破瘀消积。不论初起或久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积。此外，尚可配合针灸、气功等疗法。
【医案举隅】
常某，女，30岁，工人。
易怒多思，稍不如意，即愤愤不平，抑郁难解，素日食欲不振，常觉脘腹满闷，若有物内停，久而胀痛难忍，至今已两年余。家人忧心如焚，经友介绍，强步登门求诊。
诊见病者面容消瘦，精神怠惰，触按腹部有块状物，稍软，不移动，刺痛拒按，并兼胸腰胀满，不思饮食等症。余诊其脉，六部搏指应手，沉弦有力，舌质紫暗，少苔。
辨证：气滞血阻之积证。
立法：疏肝破积，温经通络。
处方：白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝6g，延胡索10g，木香6g，鸡血藤12g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g。
二诊：服上方2剂，矢气频频，腹中作声，腹胀大减，惟积块疼痛，脉较前稍有缓象，再按原方加党参、白术兼扶正气。
白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝9g，木香5g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g，乌药10g，枳壳10g，党参10g，白术12g，甘草5g。
三诊：服上方3剂，药后精神好转，食纳增加，积块略消，痛减，脉转和缓。再服健脾理气、散寒消积之剂。
党参12g，白术12g，陈皮9g，木香5g，三棱9g，莪术10g，青皮9g，白芍12g，吴茱萸5g，生姜4片，紫油桂6g（另包，研细末，分2次冲服）。
共进药十余剂，积块渐消，脘腹舒畅，面色好转，食欲增加，积年之疾，至此告愈。
按：本案为气滞血阻，内有实邪之证，治拟疏肝破积，温经通络，方取大七气汤加减。二诊气机有疏通之象，脉转缓，宗以前法，加党参、白术以健脾益气，助行气消积之功。三诊病势转缓，再予健脾理气、散寒消积之剂以善其后。治疗过程中，除了运用理气破坚之品外，还有补中、温运阳气之药，冀其荣卫流通，元气恢复。如此，则积去痛止虚固。
（许玉山著。许玉山医案。山西人民出版社。1983）
【古代文献精选】
《难经·五十五难》：“病有积有聚，何以别之？……积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
《景岳全书·杂证谟》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣，此其所重在命，不在乎病，所当察也。”
《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”
第四节鼓胀
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》载：“鼓胀何如？岐伯日：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀……治之以鸡矢醴。”隋…巢元方《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。《诸病源候论·水徽候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。‘鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”如明·戴思恭《证治要诀·蛊胀》说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病。”明·张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”明·李梃《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”清·喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到徽积日久可致鼓胀，“凡有徽瘕积块痞块，即是胀病之根。”清·唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病及胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
【病因病机】
鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。
一、病因
1。酒食不节
如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2。情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
3。虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成瘾积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。此即《诸病源候论》所称的“水毒”、“水蛊”之类。
4。病后续发
凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或徽积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成鼓胀。
二、病机
鼓胀虽致病之因诸多，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，土壅则木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，致使水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热互结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，脉道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布