按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛＋；右侧附件增厚、压痛。
检验 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8。6×109/L，中性80％，淋巴20％，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。
最后诊断（1991…11…13） 初步诊断
1。子宫肌瘤，多发性 1。子宫肌瘤，多发性
2。输卵管积水，双侧 2。慢性盆腔炎
3。宫颈炎，肥大性，慢性 3。继发性不孕症
4。不孕症，继发性
入院病历
姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人
性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号
年龄 40岁 入院日期 1991…11…7
婚否 已婚 病史采取日期 1991…11…7
籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991…11…7
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。
呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。
循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。
血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘
液样，无臭味。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦
无性格异常改变等。
神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。
月经史 18＇（3～5）/30＇；量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991…9…20。
婚产史 20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。
家族史 父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。
体格检查
一般情况 体温37。7℃；脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无
异常。
口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄
白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿
大，无充血及脓性性分泌物。
颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不
怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。
心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举
性搏动。
叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 3
3。0 Ⅲ 4。5
3。0 Ⅳ 7
Ⅴ 9
听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不
传导，其他瓣音区无杂音。A2＞P2，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动
波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质
地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。
神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查
外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。
阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。
宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。
宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。
附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。
检验及其他检查
血像：血红蛋白100g/L，白细胞8。6×109/L，中性80％，淋巴20％。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。
心肺X线透视：正常。
B型超声波