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嘱咐 1。益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2。产后42天复查；3。注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者
11：00 17。3/10。7（130/80） 脐下一指 5。0 虚 良好 / 古念辛
11：40 17。3/10。7 脐下一指 虚 / 吴巧珍
12：10 脐下一指 10。0 虚 吴巧珍
12：40 16/10。7（120/80） 脐下一指 虚 吴巧珍
13：10 17。3/10。7 脐下一指 5。0 虚 / 尿已解 吴巧珍
产后检查记录
月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者
高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况
5…5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛
5…6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 ＋ 无 无 无 古念辛
5…7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ＋＋ 无 无 无 古念辛
5…11 7 脐下四指 硬 无 淡 无 ＋＋＋ 无 无 无 古念辛
病情记录：
切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991…5…11 愈合情况 Ⅱ甲
医师签名 古念辛
新生儿出生记录
母床号 21 住院号 130301
母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼
母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42＋1周
出生日期 1991年5月4日 总产程
婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm
皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
形 无
其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min
用药 急救医师
母右拇指印 婴儿足印
Apgar评分
体 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min
0 1 2
心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2
肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2
皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2
总分数 10 10 10
接生者 古念辛/方建华
护理者 吴巧珍
送婴者 吴巧珍
送婴时间 1991…5…1 9：20
接婴者 王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间 1991…5…4 9：25 检查时间 1991…5…4 10：10
体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部
微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反
射 分腿试验 头围 其他
新生儿诊断 足月新生儿
病程记录
检查医师 古念辛
（吴益珍）
第二十五节 妇科病历
…妇科病历书写要求
参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：
（一）病史
现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1。主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2。主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3。主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4。主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5。病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史
1。月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2。婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3。孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
（二）体格检查
1。按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2。常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
（三）检验及其他检查
1。血、尿、粪常规及其他有关检验。
2。白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
3。30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。
4。按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
…妇科病历举例
入院记录
卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991…11…7入院。本人陈述，同日记录。
自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。
生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。
体格检查 体温37。7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。
妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸