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肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。
2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。
出院后注意事项：①休息壹周；②1％呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10；10mg；qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/朱杏红
第二十三节 口腔科病历
…口腔科病历书写要求
一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1。儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1。牙齿
（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2。牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（＋），中等量（＋＋），大量（＋＋＋）（牙石多或面亦附有者）。
3。唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4。舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5。腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6。涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7。淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8。面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9。颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10。颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
（三）检验
除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：
1。住院患者
（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2。门诊患者
（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。
（四）X线及其他检查
口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1。口内X线摄片及透视
（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2。口外X线摄片
（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3。X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
4。CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
…口腔科病历举例
病例一
入院记录
王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查 体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16。0/10。6kPa（120/80mmHg）。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓