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各科病历书写范文[1]-第章

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   外伤、手术史:无。

   中毒及药物等过敏史:无。

  个人史:生于原籍,未到过外省。平时务农,冬闲时兼做竹木器具。嗜烟,每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。

  家族史 父亲于1956年前死于“肺病”;母亲于1971年因脑溢血病故。

  体格检查

  一般情况 体温37。1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20。0/12。0kPa(150/90mmHg),发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不时呻吟,神志清楚,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

  淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

  头部

  头颅:大小正常,无畸形。

  眼部:眼部情况见专科检查。

  耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力明显异常。

  鼻部:鼻无畸形,无阻塞,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

  口腔:口唇色泽正常,口腔粘膜无出血点或溃疡,残冠|5,龋斑6|。舌质红,苔白厚腻。
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