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各科病历书写范文[1]-第章

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  侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动。

  抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。

  麦氏(McMurray)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。

  (4)肩关节检查

  Dugas征:患者手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。

  (5)肘关节检查

  Mill征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。

  肘后三角与Hueter线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。




…矫形外科病历举例

入院记录

  袁立民,男,33岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时,于1991年5月3日23:00急诊入院,当日记录。

  患者今晚20:00因工作不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀。被人救起后,未作任何处理,即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损,左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后,以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

  平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海,1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。1990年结婚,妻健在,尚未生育。

  家族史 父12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。

  体格检查 一般状况尚可,体温37。1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14。6/9。3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常,无压痛。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征未引出。

  专科检查 左小腿外旋30°,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

  X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离0。5cm,无端上移2。5cm,力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

最后诊断(1991…5…5) 初步诊断 
  同右   1。闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段 
   2。闭合性短斜形骨折,左腓骨上端 
  

  入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂 
性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 
年龄 33岁 入院时间  1991…5…3 23:00  
婚否 已 病史采取日期 1991…5…3 
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991…5…3 
民族 汉 病情陈述者 本人 

  主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

  现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。

  过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。

  呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

  消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

  血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。

  家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

  体格检查

  一般状况 体温37。1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14。6/9。3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。

  皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。

  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

  头部

  头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

  眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。

  耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

  鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

  颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。

  胸部

  胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。

  肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

  触诊:心
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