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各科病历书写范文[1]-第章

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   耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

   鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。

   口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。

  颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。

  胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。

   肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。

  触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。

  叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

   心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

  触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。

  叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 
2。0 Ⅱ 2。0 
3。0 Ⅲ 4。0 
3。0 Ⅳ 6。5 
  Ⅴ 8。0 

  听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐;A2>P2。无摩擦音。

  腹部 视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。

   触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0。5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。

   叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。

   听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形,运动自如。甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。

  神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

  皮肤检查

  面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。

  躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

  双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。

  检验及其他检查

  ▲ 血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5。7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。

  尿常规:阴性。

  粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。

  趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。

  小结

  患者男性,32岁,已婚,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检:体温38。2℃脉搏100/min;血压17。3/11。2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0。5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断(1991…6…7) 初步诊断 
1.药物疹,利福平引起 1。药物疹、利福平、链霉素引起 
2。足癣,混合型 2。足癣,混合型 
3。甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3。甲癣,右1、2、3及左2趾甲 
 4。间质性肺炎,右上 4。浸润型肺结核,右上 
5。肠蛔虫症 5。肠蛔虫症 
  

  病程记录

  1991…5…19 11:30

  患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5。7×109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。处理:①抗过敏治疗,应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江川海

  1991…5…21

  患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ;肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。

江川海

  1991…5…28

  患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下:根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。

江川海/陈大兆

  1991…5…28

  患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg。观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。

江川海

  1991…6…3

  患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。

江川海/陈大兆

  1991…6…7 出院记录

  患者男性,32岁,退休职工。因全身出现麻
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