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邓倚天/罗正烈
1991…4…1 主任巡诊记录
主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。
孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。
高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图＋压颈试验，脑血流图＋压颈试验。
本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶…3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。
邓倚天/罗正烈
1991…4…15 交班记录
患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压24。0/14。4kPa（180/108mmHg），右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2。06kPa（210mmH2O），常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0。2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。
目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。
邓倚天/罗正烈
1991…4…16 接班记录
患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。
目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达？
第十一节 老年病病历
…老年病病历书写要求
参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：
（一）病史
1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。
2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。
3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。
4． 老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。
5。病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。
6。尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。
（二）体格检查
1。一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。
2。头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺
3。胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。
4。腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。
5。妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。
6。神经系统 应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。
（三）检验及其他检查
应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。
（四）诊断讨论及诊疗计划
应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。
（卢珊舟）
…老年病病历示例
入院记录
陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16：30经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。
自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38。6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38。6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。
去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI。aVL；V4～6水平下移0。1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6。2mmol/L（240mg/dl），甘油三酯2。26mmol/L（200mg/dl）。平时血压在17。3～20/8～10。7kPa（130 ～150/60～80mmHg），否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986年体检发现血糖7。2mmol/L（130mg/dl），糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。
平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。
生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。
父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。
体格检查 体温38。5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18。7/8。0kPa（140/60mmHg），立位17。9/8。0kPa（134/60mmHg），身高167cm；体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体�