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潘少虹/罗玉文
1990…9…16 交班记录
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海市纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿2个月于1985…9…11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心，无血尿及尿频、尿急、尿痛，发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史，无高血压及贫血史。入院体检：BP20。0/10。7kPa；，肾病面容，无贫血貌，体重43kg。两下肢凹陷性浮肿＋＋＋，余正常。实验室检查：Hb100g/L，尿蛋白＋＋＋，肾功能正常，肝功能正常，血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血清胆固醇12。93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为“系膜增殖性肾小球肾炎”。其次，患者HBsAg＋及HBeAg＋，诊断为“乙型肝炎病毒携带状态”。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗，浮肿减轻，尿蛋白＋＋＋，血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服，注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化，及时调整治疗方案。
潘少虹/罗玉文
1990…9…16 接班小结
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985…9…11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史。门诊查HBsAg＋及HBeAg＋（ELISA），肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理（肾活检）检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗，病情改善。今起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服。
体检：体温37℃脉搏72/min；呼吸17/minBP17。3/10。7kPa，体重42kg，无明显贫血貌，两上睑浮肿，咽充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢凹陷性浮肿＋＋。
试用泼尼松治疗时注意：剂量足，疗程适当，减药或停药不可过快。观察浮肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。
顾正殷
1990…11…1 出院记录
余美英，女，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，于1990…9…11入院。入院体检；血压血压20/10。7kPa；（150/80mmHg），体重43kg，肾病面容，两眼睑浮肿，无贫血貌，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢浮肿＋＋＋，入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理（肾活检），除外继发性肾病综合征，确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松（40mg/d，早晨8时顿服）治疗，现浮肿消退，体重40。5kg，尿蛋白＋，血浆白蛋白38g/L，病情改善，于1990…11…2出院，共住院53天。
出院诊断
1．肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎
2．乙型肝炎病毒携带状态
出院时嘱咐
1．注意动静结合，避免过劳；
2．低盐、高蛋白饮食；
3．泼尼松40mg/d，早晨8时顿服；胃舒平1。0g；3/d；氯化钾1。0g；3/d。
4．肾脏病内科门诊随访。
通过本病例的诊治，体会到在寻找肾病综合征的病因上，应多方面综合分析，尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别，有重要意义。前者无血尿、高血压，肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好；而慢性肾炎对激素反应不肯定，预后较差，激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者，对后者治疗必须注意：①激素剂量一般应较大，疗程较长。②必要时，须联合使用两种以上药物，如糖皮质激素与一种烷化剂合用。③必须选择适当时机进行治疗，并要结合中医辨证施治，以改善机体的一般状况和提高疗效，减轻副作用。
顾正殷
第八节 内分泌内科病历
…内分泌内科病历内容及书写要求
…内分泌内科病历内容及书写要求
内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。
（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节 、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
（张本立）
二、内分泌内科病历举例
入院记录
胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991…4…30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L（20μg/dl）；摄131I 率3h98％；24h90％；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min；心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0。4mg；，15分钟后心率降至100±/min。。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤�