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触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率78/min；律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109。/L；，中性60％，淋巴35％，嗜酸4％，单核6％，尿常规：蛋白＋＋＋，尿糖阴性，镜观无特殊。
血尿素氮 7。14mmol/L（20mg/dl），肌酐88。4μmol/l（1mg/dl）。血浆蛋白：总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L；球蛋白27g。/L；ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。
小结
患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990…9…11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20。0/10。7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿＋＋＋。检验Hb100g/L；尿常规：蛋白＋＋＋，余阴性。BUN7。14mmol/L；Cr88。4μmol/L，血浆总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U；HBsAg及HBeAg＋，血清胆固醇12。93mmol/L。
最后诊断（1990…9…16） 初步诊断
1．肾病综合征 1．肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态
2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论 本例具有如下特点：
1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1．微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30％，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划
1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr；ALT；Ccr；
3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3；CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；
4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5．肾活检；
6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8．积极预防感染；
9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10．中医中药。
张长辉/潘少虹
病 程 记 录
1990…9…11
病人入院后感疲乏，晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释，并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出，明日开始应用利尿剂。
罗玉香
1990…9…12 今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验，并对病情分析如下：
根据患者重度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征诊断可成立。其病因有多种，慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因，国内以系膜增殖性肾炎为常见，局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因，成人仅占20～30％。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难区别，病程中出现高血压、血尿、眼底改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎。区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要，前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤。
其次，患者HBsAg及HBeAg阳性，ALT正常，虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态，但未经肝活检，未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者。值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关。此病人有传染性，应注意隔离措施。
治疗方面同意原定计划。
潘少虹/罗玉文
1990…9…16 阶段小结
入院第六天，经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗，浮肿较前消退，尿量每天1800～2200ml，体重减轻1kg，BP18。7/12。0kPa。入院时各项检查结果如下：血红蛋白110g/L，尿比重1。020；蛋白定性＋＋＋，定量4。5g/d，pH7，尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常，血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血浆蛋白电泳白蛋白33％；α1球蛋白3。0％、α2球蛋白40％、β球蛋白6。3％、γ球蛋白17。5％。血清胆固醇12。93mmol/L，甘油三酯5。08mmol/L；ANA阴性，RF阴性，ESR108mm/h；Ccr0。71。KUB正常。。IVP，肝脏、肾脏B超，肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变，肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征，确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示，试用泼尼松40mg/d，晨8时顿服。
潘少虹/罗玉文
1990…9…16 交班记录
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海市纺织厂�