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王文彦临床医案-第章

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案二:
李某,男,46岁,初诊日期:1997年4月11日。
两胁胀满三个月,右胁时隐痛,腹胀,乏力,倦怠,食少纳呆,大便溏,夜眠不实,梦多,形体肥胖,舌淡胖,暗滞,苔白,脉沉细无力。查肝功ALT:68IU/L,AST:46IU/L,胆红素等指标正常,血脂TG:2。6mmol/L,CHOL:7。8mmol/L;B超示:脂肪肝。
综合四诊,中医证属肝郁脾虚,运化失司,湿邪内停,阻遏气机所致。治以疏肝理气,健脾化湿。
处方:柴胡15g,丹参30g,陈皮15g,木香20g,焦山楂30g,苍术20g,草决明20g,泽泻20g,薏苡仁20g,泽兰20g,楮实子20g,路路通15g,丝瓜络20g,半夏10g,大枣10枚,元胡20g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
嘱患者低脂、低糖饮食,多食醋、蒜、青菜等食物,增加体育锻练。
二诊:1997年4月22日。
胁痛腹胀减轻,仍乏力倦怠,夜眠梦多,便溏,日二次,进食量增,舌淡红,暗滞,苔白,脉沉细。
首方初效,但气虚明显,湿邪未化,宜增益气养血安神之品。
前方加黄芪30g,以益气化湿,配当归20g扶助正气,加远志20g以安倦神。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1997年5月4日。
胁痛腹胀明显缓解,体力增加,食欲良好,夜眠稍安,大便仍溏,日二次,便前腹鸣,时痛,便后缓解,舌淡红,苔白润,脉沉细。
此湿邪留于肠间,阻碍气机所致,治宜通腹除湿。
前方去草决明、楮实子、路路通、丝瓜络,加大黄10g,莱菔子15g,白芍20g
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1997年5月12日。
胁腹胀痛缓解,饮食正常,仍便稀溏,而腹痛已解,舌淡红,苔白,脉沉细。
此湿邪已去,脾气未健。治宜健脾益气,柔肝和胃。
处方:党参20g,苍术20g,茯苓20g,炙甘草15g,木香15g,砂仁20g,陈皮20g,荷叶5g,厚朴15g,丹参15g,泽泻20g,山药25g,焦山楂30g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
五诊:1997年5月20日。
患者自觉无明显不适,饮食及二便已恢复正常,唯夜眠仍梦多,舌淡红,苔白润,脉沉。复查肝功、血脂均正常,B超显示脂肪肝已消失。
嘱其注意调节生活规律,节制饮食。
山楂降脂片4片,日二次口服,以善其后。
【按语】本例患者既有肝郁气滞血瘀,又具脾虚湿停痰阻,故治疗当兼顾疏肝理气活血,健脾祛湿化痰。王老在治此类疾病中,善用泽泻、山楂,谓泽泻能泻其有余而利水除湿化痰,泽其不足而坚阴补肾,是祛邪而不伤正的妙药;山楂健脾消食化痰,入肝活血化瘀,配合泽泻可谓治疗脂肪肝的良药。王老说:治疗脂肪肝必用活血通络剂,因痰湿阻滞,气机壅塞,不活血无以畅气机,不活血湿痰无出路,活血通络药最喜用路路通、丝瓜络、泽兰、丹参等。
案三:
宁某,男,52岁,干部,初诊日期:1998年2月26日。
右胁隐痛伴腹胀二年。倦怠乏力,食少纳呆,大便溏泻,日1…2次,时头晕,双手麻木。曾在某院查彩超及血脂诊断为“高脂血症”,“脂肪肝”,给予肝得健及东宝肝泰治疗效果不显而来诊。查:形体肥胖,舌淡红,暗滞,苔白稍腻,脉沉细弱。
证属肝郁脾虚,痰湿中阻所致。治宜疏肝健脾,利湿化痰。     处方:柴胡15g,陈皮15g,木香15g,香附15g,荔枝核20g,焦山楂30g,泽兰15g,泽泻20g,川芎20g,茯苓20g,苍术20g,草决明20g,灵磁石20g,砂仁15g,半夏15g,甘草10g
十付,日一剂水煎服。
二诊:1998年3月6日。
腹胀稍减,食欲增加,大便溏,日2~3次,手麻及头晕明显好转,肝区仍有不适感,舌淡红,暗滞,苔白,脉滑。
此肝气稍舒,腹气已通,痰湿仍未尽去。
前方立意不变,加丹参30g,以活血养血调肝,加枳壳15g,以行气舒肝,加白术15g以健脾燥湿化痰。
十付,日一剂水煎服。
三诊:1998年3月17日。
右胁隐痛及腹胀基本缓解,双手麻木减轻,大便仍溏,日一次,饮食正常,舌淡红,苔白,脉滑。
肝气已舒,脾虚未复。治宜重在健脾化湿。
处方:陈皮15g,党参20g,白术15g,云苓20g,苍术20g,木香15g,焦山楂30g,荔核20g,半夏15g,泽兰15g,泽泻20g,山药20g,丹参30g,川芎20g。
十付,日一剂,水煎服。
四诊:1998年3月28日。
患者自觉症状完全缓解,饮食二便恢复正常,复查血脂TG:1。7mmol/L;CHOL:5。4mmol/L。
彩超显示:肝脏回声均匀,大小正常,管道系统显示清晰,胆囊及脾脏正常。舌淡红,苔白,脉沉有力。
此肝脾调和,痰湿尽去。以上方去泽泻、半夏、荔枝核,继服十付巩固疗效。
【按语】本例除肝郁脾虚、痰湿内停外,尚有气血不足,肝体经脉失养的表现,其治疗当首先疏肝健脾,利湿化痰,待肝气稍舒,痰湿渐去,酌增健脾益气养血,活血通络之药,才能使肝气舒,脾胃健,痰湿去,气血足,其病自愈。
案四:
金某,男,42岁,干部,初诊日期:1996年4月18日。
右胁痛半年余,情志波动时明显。进食后腹胀,无明显恶心及厌油,大便干燥,2…3日一行,时头晕,乏力倦怠,困倦喜睡,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常,彩超示:非均质性脂肪肝。
中医证属肝郁气滞血瘀,气机升降失调,痰湿停聚所致。治以行气活血,利湿化痰。
处方:柴胡15g,陈皮15g,半夏15g,丹参30g,茯苓20g,泽兰30g,泽泻20g,木香15g,焦山楂20g,蓼实20g,文术15g,苍术20g,菖蒲15g,酒军10g,黄芪30g,当归20g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1996年4月30日。
右胁仍时隐痛,腹胀减轻,大便通畅,日一次,头晕乏力稍减,仍倦怠喜卧,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。
腹气已通,气机稍畅,痰湿瘀血未去。治宗前法,加重活血祛湿力度。
上方去菖蒲、半夏,加元胡15g,五灵脂15g,坤草15g,路路通10g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1996年5月11日。
右胁痛缓解,仍轻度乏力,余症消失,饮食、二便正常,舌暗红,苔黄稍腻,脉滑。
瘀血不通,痰湿渐去,正气未复,治宜健脾益气,利湿化痰。
处方:陈皮15g,泽兰20g,泽泻20g,苍术20g,白术15g,焦山楂20g,茯苓20g,黄芪30g,当归20g,酒军10g,文术10g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
四诊:1996年5月21日。
病人自觉症状完全消失,饮食、二便正常,舌淡红,苔薄,脉滑。复查彩超示:肝右叶可见一1。0×1。8cm低密度灶,其它未见异常,提示为脂肪浸润。
前方奏效,依法再进十五剂,以收全功。
【按语】脂肪肝一病,王老认为总由脾胃虚弱,痰湿内生,蕴聚肝脏而成,而脾虚之由,不外饮食不节,嗜酒无度或肝气内伐数端,随证立健脾、舒肝、化痰祛湿之方,配合饮食疗法,每获良效。泽泻、焦楂、草决明、酒军四味,经现代药理研究,均能降低血脂,清除肝内脂肪,故王老每于辨证处方中加用,大能提高疗效。王老善于融会新知可见一斑!
病毒性甲型肝炎
张某,男,55岁,干部,初诊日期:1990年8月10日。
右胁胀痛一周,继之出现目睛皮肤黄染,伴发热,恶心呕吐,乏力倦怠,小便黄,大便干燥。曾在某院查肝功ALT:381IU/L,GGT:125IU/L,总胆红素128mmol/L,直接胆红素42mmol/L,间接胆红素86mmol/L,抗HAV阳性,诊断为“急性黄疸性肝炎”,给予静滴萄葡糖、维生素C、肝必复等药物治疗,身热不退,黄疸逐渐加重,呕吐,不能进食,口渴,喜凉饮,汗出,小便短赤,大便已七日未解,舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
证属肝胆湿热,弥漫三焦,兼感暑湿所致。治以清热利湿,活血退黄,佐以祛暑。
处方:茵陈50g,泽兰20g,石斛30g,丹皮15g,花粉20g,白芍20g,赤芍10g,当归15g,生石膏20g,藿香15g,冬葵子15g,川连10g,新雪丹5g(冲服)。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
二诊:1990年8月13日。
身热退,呕吐止,能少量进食,已排软便三次,右胁痛减轻,黄疸未退,舌红,苔黄腻,脉滑数。
病人暑热已退,湿热未清,酌加重清利湿热之力。
前方去生石膏、花粉,加佩兰15g,白茅根30g,功劳叶15g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
三诊:1990年8月16日。
右胁痛胀缓解,仍食少纳呆,乏力,
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