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王文彦临床医案-第章

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案七:
    徐某,女,36岁,工人,初诊日期:1991年11月28日。
患者一月前发热,T38。4…39。1℃之间,畏风寒,继而双膝关节疼痛,红肿发热,并逐渐累及双踝、腕关节。曾在某院以“风湿热”之诊断,给予静滴青霉素,氢化可的松,口服阿斯匹林等药物治疗,热退,但关节疼不减轻,停静滴药物后关节红肿反复加重,屈伸不利,伴乏力,动则心悸气短,口干喜冷饮,食少纳呆,大便溏,排便不爽,面色无华,舌红,苔黄,脉滑数。血沉60mm/小时,抗“O”1/833。
证属湿热之邪入侵,痹阻关节经络所致之痹证。治以清利湿热,通痹活络。
处方:黄柏15g,苍术20g,木通15g,茵陈20g,防己15g,木瓜15g,当归15g,川芎15g,赤芍20g,丹皮15g,鸡血藤20g,秦艽20g,海桐皮15g,泽泻20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
    二诊:1991年12月5日
关节疼痛稍减,但肿胀未消,口干渴明显减轻,食欲不佳,大便溏,乏力倦怠,活动时仍偶心慌气短,舌红,苔黄,脉滑。
此患者热邪渐退,湿邪未除,治宜加重祛湿力度。
上方加威灵仙20g,萆薢20g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
    三诊:1991年12月12日
关节疼痛明显减轻,腕、踝关节肿胀亦明显消退,心慌气短缓解,仍倦怠,便溏,舌红,苔黄,脉滑。
湿热渐去,正气未复,治宜酌加益气活血之品,以助驱邪外出。
前方去木通、茵陈、丹皮,加黄芪30g,桃仁15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
    四诊:1991年12月19日
关节疼痛缓解,肿胀消退,仍倦怠乏力,食欲稍增,仍便溏,舌淡红,苔黄,脉沉弱。
病人湿热已去,而脾胃之气未复,治宜扶脾和胃为主,以善其后。
处方:黄芪20g,当归20g,党参20g,白术15g,陈皮15g,甘松15g,砂仁15g,苍术15g,川芎20g,鸡血藤20g,桑枝15g,牛膝15g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】该患本为风湿热痹,口服阿斯匹林等药治疗后,风邪随表证而解,但湿热之邪未除,痹阻于关节经络,气血瘀滞遂成本证。其治首先宜清利湿热。王老善用木通、泽泻、萆薢等药,意在使湿热之邪随小便而出,并配合活血通络之品,使湿热之邪随血而行,以助清除湿热病邪。待湿热尽去,再酌用健脾益气和胃之药,以固本善后。王老说:无湿不成痹,治痹首当祛湿,祛湿首选利小便。
案八:
    于某,女,36岁,个体,初诊日期:1997年4月6日。
三年前感冒后诱发项背及双肩酸痛,畏寒凉,夜间自觉项背冒凉风,活动后症状稍减,四肢关节不痛,饮食可,二便正常。曾经多家医院系统检查未确诊,中西药治疗无效。舌淡红,苔白,脉细。
证属风寒之邪入侵经络,阻遏督脉,阳气不展,气血不通所致。治宜温通经脉,散寒疏风。
处方:黄芪30g,桂枝15g,羌活15g,防风15g,杜仲20g,葛根15g,白芍20g,防己15g,生姜3片,升麻5g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
    二诊:1997年4月10日
项背及双肩酸痛明显减轻,恶风寒已缓解,舌淡红,苔白,脉细。
此风寒渐去,经脉未通之征。治宜活血通脉为主。
上方去防己,加红花10g,灵脂10g。
三剂,日一剂水煎,分三次口服。
    【按语】该患感受风寒后,未及时治疗,风寒之邪潜伏督脉。督乃阳气之海,总督一身 之阳气,督脉为风寒阻痹,阳气不展,故出现项背、双肩酸痛,冒凉风。治法立意,温阳通 脉,散寒疏风,取黄芪桂枝五物汤之意,加杜仲、葛根入督脉,更增温经散寒之功;升麻轻 清引药上行,倍添表散疏风之力,故举之速效。又加红花、灵脂活血通脉,使督阳流畅致获 痊愈。
案九:
    刘某,女,36岁,工人,初诊日期:1996年5月2日。
腰及双下肢关节痛三个月,腰酸,腿沉,曾在外院按风湿性关节炎治疗无效。伴乏力倦 怠,食少纳呆,四末不温,便溏,晨起关节僵硬,持续约20分钟,白带量多色黄,舌淡, 有齿痕,苔白滑,脉细弱。
四诊合参,证属脾肾两虚,湿浊下注所致。治以温补脾肾,清热化湿。
处方:太子参20g,山药20g,柴胡15g,炙甘草20g,陈皮20g,白芍20g,白术20g,苍术20g,故纸20g,黄柏20g,车前子20g,莲子20g。
六付,日一剂水煎服。
    二诊:1996年5月8日。
腰酸、腿沉、畏寒肢冷及白带量多色黄缓解,关节仍痛,乏力,食少纳呆,便时溏,舌淡红,苔薄,脉细。
湿邪已去大半,但稽留关节经络之湿邪未除,脾肾阳虚未复。治以温补脾肾,活血通脉除湿。
上方去黄柏,加桃仁15g,五灵脂20g,王不留行10g。
六付,日一剂水煎服。 
    三诊:1996年5月14日。
关节痛缓解,仍感乏力,饮食量稍增,大便溏,舌淡红,苔薄,脉沉。
此湿邪已去,经脉已通,脾胃功能仍稍弱。给予健脾益气,行气和胃之品,以巩固疗效。
处方:党参25g,山药20g,白术20g,陈皮20g,甘松20g,炙甘草10g,木香15g,砂仁10g,香附15g,荷叶5g。
六付,日一剂水煎服。。
【按语】着痹多以脾虚为基础,或久处湿地,或感受寒湿之邪,或进食生冷复伤脾阳, 水湿内生,阻痹关节经络,故见乏力倦怠,食少纳呆,肢体重着,关节疼痛;湿邪趋下,湿 郁化热,故白带量多色黄,双下肢重着。本病日久多兼见肾阳不足。王老在治则中,抓住主 要矛盾,重在健脾化湿,使停滞脏腑之湿邪先除,然后辅以活血化瘀,舒通经络,使稽留于 血脉中的湿邪随血而行,内达三焦随小便而出,最后用醒脾益气、理气和中之品巩固善后。 案十:
    任某,男,32岁,干部,初诊日期:1994年3月21日。
患者三月前受寒凉后诱发双小腿肌肉酸痛,逐渐加重,局部肌肤由软渐硬,重着无力,近日痛觉逐渐消失,触之麻木不仁,局部皮色无明显改变,膝、踝关节活动自如,曾先后在省内多家医院查肌电图、肌肉活检等未能确诊,给予抗风湿及调整免疫等对症治疗,效果不显。舌淡红,苔白,脉弦。
证属寒湿之邪入侵,痹阻肌肤脉络,气血瘀滞所致。治以活血通脉,散寒除湿。
处方:独活20g,防己20g,川芎15g,当归尾15g,牛膝20g,海桐皮20g,莶草30g,地龙20g,桃仁15g,红花10g,鸡血藤20g,桂心10g。
七剂,日一剂水煎,分三次口服。
    二诊:1994年3月28日
    双小腿肌肤质硬如故,按之稍有痛感,烘烤皮色稍红,余症无明显变化。舌淡红,苔白,脉弦。前法已合病机,力度尚嫌不足。
上方去地龙之寒,加水蛭7。5g,地鳖虫7。5g,以增活血通脉之力。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
    三诊:1994年4月8日
双小腿稍感酸楚,有热感,肌肤较前变软,表皮似有蚁行,察之皮色未变,触觉较前敏感,行走亦较自如,舌淡红,苔白,脉弦。
血脉已通,寒邪已去大半,湿邪仍滞留不去。治宜侧重利湿。
处方:黄柏20g,苍术20g,牛膝20g,当归尾15g,黄 芪30g,独活20g,防己20g,滑石15g,甘草15g,萆15g,通草15g,莶草20g,桃仁15g,红花10g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
    四诊:1994年4月18日
小腿肌肤柔韧,活动自如,久立仍感酸胀,余症消失,饮食及二便均正常,舌淡红,苔薄,脉沉细。
此寒湿渐去,经脉已通,脾气未复之征。治宜健脾化湿,以善其后。
处方:党参20g,白术15g,云苓20g,桂枝15g,佩兰15g,陈皮15g,甘草5g,黄芪20g,防己15g,白芍20g。
十剂,日一剂水煎,分三次口服。
【按语】本例患者中医诊断为肌痹,为寒湿之邪阻痹肌肤分肉之间,使气血瘀滞,脉络受阻。其治疗首先应重用活血通络药物,待瘀滞稍通后,再予以益气养血,化湿利水之品,则湿邪易去,最后投以醒脾健脾,化湿和胃之药,以固本善后,防止病情反复。
案十一:
于某,男,36岁,农民,初诊日期:1996年11月4日。
病人于今年4月在塑料大棚中劳作后,透汗未消,以凉水洗手臂和脚,当夜即感四末麻木、疼痛,当地中医按风湿性关节炎给予祛湿散寒之药治疗,疼痛稍减,停药即反复。查:四肢手足皮色正常,活动自如,触之肌肤不温,舌淡,苔白润,脉细弱。
四诊合参,证属素体脾阳不足,汗出腠理开放,寒湿侵袭,痹阻经络,
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