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脘腹膨胀,二便失调,经络痠痛,四肢无力,脉形弦细,舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。
茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴赤苓泽泻蒌皮
诒按:此亦湿郁而化热者,故兼用栀、萎清泄之品。
邓评:纯乎湿胜见端,何以知其湿中有热,兼参栀、萎,不用姜、桂。读案语二便失调,其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医,而用热药。
脉细而弦,是脾弱而兼木郁;苔白而腻,知湿胜且有热蒸,俾湿热化解,脾健木达,则诸恙向安矣。
再诊:诸恙向安,肢体无力,健脾为主。
香砂六君子汤
原注:此越鞠改方,而加胃苓之半。本方治湿郁,其眼在舌苔白腻而厚,在所必效,余每借以治黄疸亦效,挟痰头项痛亦效。
孙评:越鞠治疸,想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛,挟痰者必兼郁乃效,且须加涤痰之味方妥。
脾主湿,湿因脾虚而郁,郁蒸为热,所以隐癖僭逆中宫;大腹胀满,纳少便溏,面黄溺赤,咳嗽,身热时作,脉息弦细,极易成臌。
越鞠丸附,苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿黄芩川朴
原注:此越鞠证,而兼隐癖。湿化热者,故合鸡金消癖,芩蒿化热。
原注:以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞,从泻心化出;鸡金治有形食积之癖,从陷胸化出。且如脘痛门中,郁痰作痛,脉数多渴者,用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒,干姜、川芎、童便炒,黄连、姜汁炒,苍术、童便浸切麻油炒,香附、醋炒,神曲、姜汁炒,托红、姜、枣。治中脘火郁作痛,发即寒热。中以寒热为主,即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁,信极妙矣。说者以栀主火,术主湿,香附主气,芎主血,曲主食,分为五郁,似可不必,正如五音必合奏而始和也。
邓评:大腹胀满,臌之候也;咳嗽身热,劳之象也。乃营卫阴阳并伤,用药则宁偏于燥,未可偏滋,如归、芍以养营制木,亦正不妨添入耳。
孙注:鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。
大腹胀满,已经四十余日,近来气更急促,足跗浮肿,溺黄口干,脉形弦数。湿热之邪,因气而阻,因食而剧,理之不易。
廓清饮(廓清飲用芥陈朴,枳泽茯苓同大腹,菔子生研壅滞通,气逆胀满均堪服。)去芥枳
加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附
原注:温药留手处,在口干溺黄四字。
邓评:大腹胀满是病也,溺黄口干是证也,脉形弦数是脉也。凭证脉以推求,则是病之系乎何邪,自无遁情矣。
脾虚则湿热内郁,为臌。从去郁陈莝例治之。
廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术
另小温中丸朝暮各钱半
诒按;腹满由于脾之不运,其所以不能运者,痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。
邓评:此方亦仅疏化湿热,胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者,想病不重于痰饮故也。
大腹主脾,腹大而至脐突,属脾无疑。然胀无虚日,痛又问作,舌苔薄白,脉息沉弦,见于经期落后之体,显系血虚不能敛气,气郁于中,寒加于外,而脾经之湿,因而不消。
逍遥散合鸡金散加香附
诒按:沉弦与沉细不同,沉细色萎则理中证。此证拈住郁字,散用逍遥。
邓评:脉息沉弦,尚非血虚不能敛气之比。
是病之大概,不越中寒木郁,立方之大意,亦不外乎温中达木,拟加吴仙散可也。
单腹胀,脾气固虚,久则肾气亦虚,大便溏者,气更散而不收矣。所用之药,比之寻常温补脾肾者,当更进一层;然用之已晚。惜乎。
附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜茯苓 生脉散
诒按:案云较之寻常温补,更进一层,观方中所加肉果、当归,是启峻法也。
邓评;虚寒腹胀,固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚,须观其胀处之甚于小腹,抑或脘腹矣。参入生脉者,想其舌光苔微也。
大腹胀满,便溏,舌苔冷白,干喜热饮,肤热脉数。脾阳大虚,无力运化湿浊,而成臌也。理之棘手。
附桂治中汤 加木瓜 草果 当归
邓评:此阳虚挟湿热之候,固宜理中汤为急,然后兼清湿热,层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法,参入五苓为善。然不治者多矣。
再诊:进温补四剂,腹胀浙和,其邪从下焦而泄,所以大便作泻。然肤热未退,小便未长,干欲热饮,胃不思谷,白苔已薄,舌质转红。中阳稍振,湿热未清。
理苓汤
原注:舌苔冷白,是桂附把柄。四剂而能便泄,邪从下出,中阳尚好,脾气尚未衰尽。更以舌质转红,知湿热壅甚,所以转方减去附桂。参术己足扶脾,外加四苓驱湿而己。
大便作泻,小水又长,肝脾肾三经即有阴邪,亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中,腹胀不和,是阳虚也。
四君子汤 加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金
原注:此启峻汤也,附子理中加黄芪、当归、肉罘,比附子理中更进一层。
邓评:阴邪之所以不消,阳虚无力以运之也。
于峻补之内,存疏启之意,故日启峻。
太阴腹满,寒湿有余,真阳不足,咏弦,下体不温,干不欲饮,妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。
附子茅术治中汤 加川朴 半夏
诒按:此亦通补兼施之法。
邓评:脉弦、妨食、气短,似乎寒饮之内,更挟木气之郁。
温补元阳,浮肿胀满有增无减,阳之衰也极矣。脐平脉迟之候,非温不可,非补亦不可;然温补亦不见长,盖下泄者肾更伤耳。
附子理中汤合四神丸 来复丹
诒按:此法较肾气丸更进一层。
邓评:浮肿胀满,每每有湿热风气之邪,温补不合者恒多。
此病何不进商禹余粮丸。
太阴腹满,寒湿使然,阳若不旺,势必成臌。
附子理中汤 加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓
诒按:此脾阳不振,寒湿停滞之证,故用温化法。
邓评:寒湿不化,必用温热通阳,譬若离照当空,阴霾始散也。
中满者,泻之于内,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石,而正气久伤,终非易事也。
治中汤五苓散
原注:以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时,问理中之变换如何?曰:理中是足太阴极妙之方,加以中宫之阳气不舒,用干姜者取其散;少腹之阳气下陷,用炮姜者取其守;其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术,湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中,而胃家有火,则古人早定连理一方矣。设气机塞滞,古人早定治中一方矣。设脾家当用理中,而其人真阴亏者,景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者,加附子固然矣;其衰之甚者,古人又有启峻一方矣。此外,加木瓜则名和中,必兼肝病;加枳实、茯苓,治胃虚挟实。古人成方,苟能方方如此用法,何患不成名医哉。因附录之,以为用理中之法。
邓评:单单腹胀,脾阳必伤。虽有实邪,慎勿速用攻泻。
孙评:说得透彻可法。
诸湿肿满,皆属于脾。因劳倦所伤,内湿与外湿合而为一,郁于土中,致太阴之气化不行。治病必求其本,先以实脾法。
川附 于术 茯苓 陈皮 草果 大腹皮乌药 木瓜 泽泻
诒按:案云实脾,而方中仍属温通之品,此非实脾正法也。
邓评:此俾脾阳运而足以化湿之意,毕竟湿兼寒者相宜。
孙评:肿满因此而起者居多。
初起痞满,继增腹胀,脐突筋露,足跗浮肿,大便溏泄。此湿热内壅,中虚不化,势从下走也。用药最为棘手,且从口苦、舌红、小便短赤立方。
桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏寒水石滑石
诒按:此河间甘露饮也。用五苓以降湿,三石以清热。
邓评:此等方法,非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者,始能放胆用之,恐其湿热未去而中阳已惫也。
孙评:口苦舌红溺短,是阴已大伤,化源欲绝,岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征,挽回非易,虽有良法,终于无济。
咳而腹满,经所谓三焦咳也。苔黄干苦,卧难着枕,肢冷阳缩,股痛囊肿,便溏溺短。种种见证,都属风邪湿热,满布三焦,无路可出,是实证也,未可与虚满者同日而语。
桑皮 骨皮 苓皮 蒌皮大腹皮 姜皮防己 杏仁 苏子 葶苈子 车前子
诒按:湿热壅盛