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9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
11、煎法。
12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
13、体格检查：体温、血压等等。
14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。
15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
实习医生签全名
经治医生签全名
主治医生签全名
年 月 日
（二） 中医门诊病案书写格式的内容和要求
门 诊 病 案
1、一般情况 门诊号
姓名 性别
年龄 婚否
工作单位 就诊时间
2、问诊：
主诉：
病史：
3、望、闻、切诊：
4、辨证分析：
5、诊断：（病名后的括号内写证型）
6、治法：
7、方药：（方名、药陈及剂量）
8、医嘱：
9、体检及理化检查：
10、西医诊断：（有几个病写几个病，主要者先写）
医师签全名
年 月
复 习 思 考 题
1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？
2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。
＇附3＇ 住 院 病 案
住院号 01876
姓名：×× 性别：男
年龄：51岁 民族：汉
婚否：以婚 职业：工人
籍贯：辽宁省海城市
工作单位：××热电厂
家庭住址：××市××区卫工街4号
入院日期：1986年2月19日13时30分
病史采集时间：1986年2月19日14时
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨水
过敏史：青霉素过敏
问诊：
主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”（浅表性胃炎）收入院治疗。
既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
望诊：
神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。
舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
闻诊：
声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
切诊：
肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
脉象：弦脉。
四诊摘要：
胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
辨证分析：
四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
诊断：
胃脘痛（肝气犯胃）
治法：
疏肝理气，和胃止痛
方药：
柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g
元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g
甘草10g
煎法：
每付药水煎3次，取汁300毫升
调护：
三级护理
胃炎饮食
汤药每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
经治医生：×××
主治医生：×××
1986年2月19日
病案号 0681
姓名：×× 性别：男
年龄：38岁 职业：工人
工作单位：××市化工厂
就诊时间：1985年10月12日
问诊：
主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。
病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。
望、闻、切诊：
舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。
辨证分析：
肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。
诊断：
胁痛（肝气郁结）
治法：
疏肝理气
方药：
柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎10g
白芍20g 半夏10g 厚朴15g 甘草10g
医生：×××
1985年10月20日
第六章 症状鉴别
目 的 要 的
症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。
主 要 内 容
1、症的认识。
2、症状鉴别要点。
一、症的认识
（一） 症状概念
疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状（广义症状）。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。
（二） 症状的搜集
只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。
随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。
（三） 症状在诊疗中的地位及分析方法
1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官�