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health records） 。具体内容为：
一、个人健康问题记录
1。 患者的基本资料 是在患者一接触全科医生时即要开始
收集的资料； 包括：
（ 1 ） 人口学资料 如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、
种族、社会经济状况等；
（ 2 ） 健康行为资料 如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；
（ 3 ） 临床基本资料 一般包括以下几个方面： ① 既往史；
② 既往家庭史； ③ 生物学基础资料； 如血压、脉搏、心率、身高、体
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重、腰围及臀围等； ④ 临床预防操作资料等； ⑤ 药物过敏史。
2。 问题目录 包括主要问题目录和暂时性问题目录。在实
际工作中； 一般将这两个目录同时以列表的形式进行应用； 但如果
时间不允许； 可只列出主要健康问题目录； 而把暂时性问题记录放
在SOAP 日常医疗记录中； 并要求医生定期进行小结和随时填写。
具体表格及填写如本章第二节所述。
3。 SOAP 形式的问题描述及问题进展记录（ 表6 … 4）
表6 … 4 POMR 中的SOAP 书写范例
日期
S—O—A—P
（ 主观资料、客观资料、评价、问题处理计划）
2002。5。6 S：糖尿病10 年； 近三年两小腿麻木； 时有针刺样跳痛； 双手发麻； 全身乏力
O： 身高168 cm； 体重81 kg； 血压120 /80 mmHg； 心率78 次/
min； 四肢对称性“ 手套或袜套”样感觉障碍； 双膝腱反射
减弱； EKG 正常； 余无异常发现。
A： 根据糖尿病病史； 缓慢进展的周围神经病变； 为对称性；
下肢重于上肢； 分布如手套、袜套样等特点； 故诊断为：
糖尿病末梢神经病变
肥胖
鉴别诊断： 应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、
中毒性周围神经炎相鉴别
P： 。 诊断计划： 1） 血糖及肾功能检查（ 2） 肌电图检查
（ 3） 查眼底
2。 治疗计划： 1） 控制糖尿病（ 2） 缓解疼痛： 止痛药
（ 3） 控制体重
3。 患者指导计划： 1） 饮食治疗的重要性（ 2） 强调遵医嘱的重要性
？？
（ 继续记录）
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病例： 患者； 女； 56 岁； 初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病10
年； 近三年两小腿麻木； 有时出现针刺样跳痛； 双手发麻； 浑身乏
力。体检： 身高168 cm； 体重81 kg； 血压120 /80 mmHg （ 16。0 /
10。6 kPa） ； 心率78 次/min； 四肢对称性“ 手套或袜套”样感觉障
碍； 双膝腱反射减弱； 心电图（ EKG） 正常； 余无异常发现。
4。 病程流程/随访记录表 病程流程/ 随访记录表是健康档
案记录中常见的记录形式。由表6 … 5 和表6 … 6 可见此记录方式
的优点及方便程度。
表6 … 5 2 型糖尿病随访监测记录表（ 症状、体征及处理）
时间
项目
症
状
多饮、多食、多尿
头晕
心悸
其他
体
征
呼吸/（ 次·min … 1 ）
血压/mmHg
脉搏/（ 次·min … 1 ）
意识
体重/ kg
体重指数
水肿
肢体皮肤颜色
肢体皮肤温度
肢体皮肤痛觉
肢体皮肤
异常感觉
肢体皮肤感染
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续表
时间
项目
体
征
足背动脉搏动
跟腱反射
阳痿
眼底
其他
转
诊
内分泌专家
眼科医师
营养师
其他
用
药
及
建
议
咨
询
表6 … 6 2 型糖尿病随访监测记录表（ 化验及辅助检查）
时间
项目
血
血红蛋白（ Hb）
白细胞
血糖/ 空腹（ 静脉）
血糖（ 指血）
109
续表
时间
项目
血
血糖/ 餐后2 h
糖化血红蛋白
（ HbA1c）
低密度脂蛋白/ 高
密度脂蛋白（ LDL/
HDL）
甘油三酯（ TG）
肌酐（ Cr）
尿素氮（ BUN）
钾
钠
尿
糖
酮体
微球蛋白
管型
24 h 糖定量
？？
其他
备
注
110
5。 化验及辅助检查 内容根据患者的健康状况而定； 也可以
设计成表格。
6。 转会诊记录 患者转诊的去向不尽相同； 可以是其他基层
医生、专科医生、护士、治疗师及社会工作者等； 由全科医生根据患
者的具体情况而定。全科医生做出转诊的决定后； 仍然有对转诊
后的患者追踪其就医情况的责任。因此； 全科医疗中的转诊记录
是双向的； 患者在社区外就医及接受照顾的情况； 应记录在健康档
案中。一般情况下； 全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者
转回来的患者资料外； 还需要自己在患者的健康档案中写出一份
患者在社区外就医情况的小结。
目前我国绝大部分全科医疗诊所还未建立双向转诊机制； 转
诊记录还有待完善。
二、以预防为导向的记录
全科医生在实施预防医学服务时不同于公共卫生人员；
他们提供的预防医学服务主要是在其与患者及患者家庭每一
次接触的过程中进行的。每次与患者或家庭接触； 全科医生
都要评价患者个人及其家庭的健康状况； 包括生理、心理和
社会三个方面； 然后制定出预防医学计划。个体化按年龄、
性别设计的预防医学记录； 可以提示全科医生确定其所服务
的社区人群中具有某危险因素的亚群； 制定实用性的预防医
学策略。
全科医疗中的预防医学服务方法包括周期性健康检查、预防
接种、儿童生长与发育评价、患者教育、危险因素筛查及评价等； 以
早期发现病患及危险因素； 加以干预为目的。这样； 在个人健康档
案中就设有上述项目的记录。其中； 周期性健康检查在基层医疗
中是体现预防服务的重要措施。
在预防记录中； 还需要特别记录激素替代疗法或一些需要
仔细监测的药物； 如甲状腺素、维生素B12 、胰岛素、可的松、洋地
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黄、抗惊厥药、抗高血压药等。医生对应用这些药物的患者应制
定定期的随访计划。过去的医疗实践经验已经表明； 非经医生
提示； 患者一般不去随访； 或自动停止按照医嘱进行必要的随
访。
为了使医生记住提示每一个需要随访的患者按时进行随访；
医生可以通过每次查看随访记录表； 也可以在患者的病历上贴上
彩色的不干胶条； 用不同的颜色提示该患者有哪项随访内容及其
随访时间。这种做法便于接诊员和护士在接诊时把该类患者挑出
来； 甚至开好相应的化验单。
在记录形式上； 预防医学一般是以随访表的形式进行记录的。
比如周期性健康检查的表格设计可为： 纵轴作为预防医学操作项
目； 横轴设计为日期或时间； 以记录该项目被执行的日期或时间
（ 表6 … 7 ） 。
表6 … 7 周期性健康检查表
时间
项目
血压
子宫颈涂片
乳腺X 线检查
心电图
？？
在我国； 目前只有儿童计划免疫接种项目（ 表6 … 8） 及部分儿
童保健、妇女保健项目是规范的； 其他服务内容尚未达到统一。全
科医生可根据本社区患者的具体情况； 尝试设置适合于本社区居
民需求的预防医学服务项目。
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表6 … 8 免疫接种记录
疫苗名称首次接种时间
麻疹疫苗
流感疫苗
第四节 家庭健康档案
家庭健康档案（ family health record） 是全科医疗中居民健康
档案的重要组成部分； 内容包括： 家庭的基本资料、家系图、家庭评
估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档
案。
以下讨论家庭健康档案的各项具体内容。
一、家庭基本资料
家庭基本资料（ family profile） 包括家庭住址和家庭成员的个
人基本资料等； 详见表6 … 9。
二、家系图
家系图（ family genogram） 是以符号的形式对家庭结构、成员
间关系、病患历史的描述。它是家庭健康档案的重要组成部分；
是全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料的
最好工具。
家系图的绘制一般应包含三代人。长辈在上； 晚辈在下； 同
辈中； 长者在左； 幼者在右； 夫妻中； 男在左； 女在右。家系图的绘制
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表6 … 9 患者家庭基本资料
户主/ 患者姓名： 居住住址：
邮政编码： 联系电话：
首次接触本诊所日期： 填写此表格日期：
建档医生： 建档护士：
家庭成员基本资料
姓名
出生年月日
性别
与户主/ 患者关系
婚姻状况
出生地
教育程度
职业
工作单位
联系电话
宗教信仰
付费形式
？？
可以从最年轻的一代开始； 也可以从中间开始； 一般是从家庭中首
次就诊的患者这一代开始； 向上下延伸。在代表每个人的符号旁
边； 可再标上成员的出生年月日、重大生活事件发生的时间、遗传
病、慢性病等。绘制家系图可一次完成； 也可在照顾患者的过程中
逐渐完成（ 家系图中所用符号及其意义见第五章