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全科医学基础教程-第章

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国外全科医疗服务中没有规定统一的要求; 而在住院医师培训中
会涉及社区的内容; 用以考核医师对其所在社区的居民健康状况
与社区资源状况的了解程度; 考查全科医生在患者照顾中的群体
观点。
本节将详细讨论以问题为导向的病历记录方式。
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二、POMR 记录方式
POMR( problem…oriented medical record ) 的中文含义是以问
题为导向的病历记录。此方式是在1968 年由Weed 首先提出
的; 后在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收
集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流
等优点; 目前世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使
用此种方式。在全科医疗中; 它不仅用于个人健康档案; 也用于
家庭健康档案。
以问题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的
健康问题可以是症状、社会/ 社交状态、异常的体检发现或行为态
度等各种不同的内容。如“ 婚姻冲突”等和“ 呼吸困难”一样可以
问题的形式记录下来。
POMR 的一般内容包括: 患者的基础资料、问题目录、问题
描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP 形式的问
题描述是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就
问题目录的记录方式和内容; 以及SOAP 形式的问题描述作进
一步探讨。
( 一) 问题目录( the problem list)
所谓“ 问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不
适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。
设立问题目录的目的; 是为了便于使全科医生或其他医师能
在短时间内对病历进行快速、有效的回顾; 清楚患者的整个问题;
使医生在照顾患者时不仅要照顾患者特定的某种问题或疾病; 而
且要照顾患者作为一个人的整体。
问题目录一般放在健康档案的开始部分; 分为主要问题目录
和暂时性问题目录; 是健康问题的索引; 健康问题按诊断日期的顺
序编号排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而
有所不同; 医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的
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问题目录表。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的
( actual problems and observe facts) ;“ 不确定”或“ 还在猜测中”的
问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明
确的诊断时; 也必须修改问题目录中原有的记录( 如诊断“ 甲状腺
功能亢进”; 就取代了前一段时间关于“ 体重减轻”及“ 心动过速”
的记录) 。
1。 主要问题目录( master problem list) 主要问题目录中所记
录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人
健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、
手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结
果、难以解释的症状或反常态度、危险因素; 或虽常见但医师认为
是较为重要的问题等( 表6 … 1 ) 。
表6 … 1 主要问题目录
序号诊断日期问题名称问题进展日期问题进展情况ICPC 编码
1 1993。9。3 2 型糖尿病2000。2。3 糖尿病视网膜病变T90; F83 2 1999。10。4 丧偶Z15 注: ICPC 是指基层医疗国际分类; 本格内填写问题分类的编码。
2。 暂时性( 或自限性) 问题目录( the temporary or self…limited
problem list) 1970 年由Bjorn 在Weed 提出以问题为导向记录
的基础上提出暂时性问题目录; 一般指急性或短期问题。对暂
时性问题的记录; 可帮助全科医生及时发现可能的重要线索( 表
6 … 2) 。
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表6 … 2 暂时性问题目录
序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC 编码
1 普通感冒1998。4。6 1998。4。8 休息; 多饮水; 痊愈R74 3。 长期用药清单( the list of long term medications) 在问题
目录的后面; 应列出长期用药清单; 如患者长期使用激素替代治
疗; 应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来; 以利于提醒医生
进行药物副作用的随访和监测。长期药物清单被列为全科医疗以
问题为导向的病历记录中的一部分( 表6 … 3 ) 。
表6 … 3 长期用药清单
问题序号开始用药日期药物名称剂量停止/ 变更日期备注
注: 问题序号是根据问题目录中的序号。
( 二) 问题描述( problem statements)
问题描述是POMR 的核心部分; 是对患者每一次就诊情况的
记录; 分为S( 主观资料) 、O( 客观资料) 、A( 评价) 、P( 计划) 四个
部分。在全科医疗中; 以问题为导向的病历记录即采用SOAP 的
形式。
S: 代表患者的主观资料( subjective data ) 。主观资料是由患
者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感
觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求
尽量使用( 或贴近) 患者的语言。
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O: 代表客观资料( objective data ) 。客观资料是观察者( 一般
指医生) 用各种方法获得的各种真实的资料; 包括体检发现、生理
学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果; 以及医生观
察到的患者的态度、行为等。
A: 代表对健康问题的评估( assessment) 。评估是问题描述中
十分重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。“ 评估”不同于以往的以疾病为中心的诊断; 其内容
可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题、未明确原因的症状
和/ 或主诉。如果评估的最后结论是由多个症状、不适或相关检查
资料组合而得到的; 那么这种最后的结论并不一定会有一个“ 最
后的诊断( final diagnosis) ”; 它可能会因为症状或不适的完全消失
而得不到最后的生物医学诊断。
所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。由于基
层医疗问题涉及生物、心理、社会各方面的问题; 使用国际疾病分
类系统( ICD) 往往难以涵盖; 最好采用世界全科/家庭医生学会
( WONCA) 于1997 年修订的“ 基层医疗国际分类( International
Classification of Primary Care; ICPC) ”系统。
P: 代表对问题的处理计划( plan) 。处理计划是针对问题而提
出的; 体现以病人为中心、预防为导向; 以及生物… 心理… 社会医
学模式的全方位考虑; 而不仅限于开出药物。计划内容一般应包
括诊断计划、治疗策略( 包括用药和治疗方式) 、对患者的教育等。
有关患者教育要记录让患者了解和遵从医嘱所需要的健康教
育内容; 包括饮食控制、去除引起疾病的危险因素等。对于长期接
受医疗照顾的慢性患者; 健康教育是相当重要的; 要让患者知道医
生所期望的治疗结果、药物可能发生的副作用及药物的交互作用、
在什么情况下必须马上就医等。
问题处理计划是病程记录中最重要的部分; 必须放在显而易
见的位置; 因为在评估患者的病情时; 必须比较所做的治疗计划是
否有效。
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( 三) 病程记录( process notes)
病程记录是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态
观察记录; 多用于慢性患者的病历记录( 如高血压) 。它是将对患
者长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表
格的形式。
因为在一张表上记录; 可以方便医生对患者整个跟踪问题的
了解及处理。此表格的内容一般事先规定好; 可包括症状、体征、
实验室检查、用药、转归、转会诊结果等; 也可根据医师的意愿进行
个别内容设计。在实际工作中; 通过使用流程表; 可以减少记录重
复和潦草的手写字体。若对此类表格在应用一段时间后加以小
结; 可以看出所随访问题进展的清晰轮廓; 有利于对病情发展和干
预做出及时的评价。同时; 流程表可以当成警告系统; 当所追踪的
资料有所变化时; 很快地就能发现即将发生的潜在问题; 有利于医
生自学并加强临床经验积累; 也利于临床教学和科研。
第三节 个人健康档案
个人健康档案( personal health records) 包括两部分; 一是以问
题为导向的健康问题记录; 二是以预防为导向的记录( preventionoriented
health records) 。具体内容为:
一、个人健康问题记录
1。 患者的基本资料 是在患者一接触全科医生时即要开始
收集的资料; 
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