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随着社区的不断发展； 社区基本要素之间的此消彼长； 从而形
成了大小不等、功能各异的社区。
二、COPC 的概念及基本特征
（ 一） 概念
COPC 是一种将社区和个人的健康保健结合在一起的系统性
照顾策略； 旨在基层医疗中； 重视社区、环境、行为等因素与个人健
康的关系； 把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到以流行病学和
社区医学的观点来提供照顾； 将社区中以个人为单位、治疗为目的
的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗有机地结
合进协调性的基层医疗实践中。
在20 世纪50 年代的南非和以色列就开始对COPC 进行了尝
试。从70 年代初开始； Sidney Kark 和他的同事们陆续报道了他
们在南非和以色列的实践情况； 并提出了COPC 的概念。Krak 等
在实践中发现； 社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性
特征密切相关； 基层医疗不应局限在患者和疾病上； 而应注意与社
区环境和行为的关系。他主张初级保健医生应把着眼点从传统的
临床方面扩大到流行病学和社区方面。80 年代； Fitzhuangh Mullan
报道了COPC 在美国实施的情况； 指出COPC 的特征是传统的
公共卫生与临床医学实践的结合。目前； 许多国家的基层医疗单
位； 如全科医疗中心/诊所、群体医疗中心、政府或基金会支持的医
疗机构、健康维护组织； 已经广泛实施了COPC 模式。
（ 二） COPC 的基本特征
COPC 是基层医疗的一种模式； 其基本特征主要体现在：
1。 将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。
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2。 通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。
3。 根据问题解决的优先原则； 制定可行的解决方案。
4。 充分发挥了全科医生作为社区健康协调者的角色； 运用社
区资源实施社区健康项目并予以评价。
5。 所发展的项目为社区全体居民的健康负责。
6。 保证医疗保健服务的可及性和连续性。
第二节 COPC 的实施
一、实施COPC 的过程
COPC 的模式一般由以下三个基本要素组成： 一个特定（ 社
区） 的人群、基层医疗单位和一个确定并解决社区健康问题的计
划。COPC 项目通常是在基层医疗实践的基础上产生的； 它的实
施过程就从患者个体健康问题的诊疗活动扩大到社区人群的群体
性照顾过程； 或将群体健康问题的特征体现到个体化患者的照顾
中； 最终实现以社区为基础照顾的目的。实施COPC 需要经过以
下五个步骤； 可以用流程图表示（ 图4 … 1） 。
1。 定义社区及社区人群的范围 实施COPC 时首先要确定
社区的范围； 如确定某个街道或村为一个社区。如选定北京宣武
区槐柏树街道为一个社区。
2。 确定一个主要负责的基层医疗单位 基层医疗单位是
COPC 的基本要素； 是COPC 的主要执行者。如确定由北京宣武
区槐柏树街道的一个社区卫生服务中心为负责实施COPC 的基层
医疗单位。
3。 通过社区诊断（ 详见本章第三节） 确定社区主要的健康问
题 社区诊断过程采用流行病学、人口统计学的方法评价社区或
人群的健康状态与特征； 找出主要的健康问题。例如； 经过调查发
现： 北京宣武区槐柏树街道共有注册人口32 000 人； 实际居住人
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确定社区和人群
确定基层医疗单位
社区诊断； 确定问题
按优先原则； 确定优先解决的问题
不
断
的
评
估
修
订
计
划
制定解决问题的计划
实施初步计划； 并评估
图4 … 1 COPC 的实施过程
口28 000 人； 男性占48。1％ ； 女性占51。9％ ； 60 岁及以上人口占
13。4％ 。社区45 岁以上人群前五位慢性病依次是： 高血压、冠心
病、脑血管病、糖尿病、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病。经分析；
该社区的主要健康问题是居民对高血压和糖尿病的知识知晓率
低、血压控制率低、血糖控制率低、糖尿病缺乏系统管理措施。社
区健康状态的评估及主要健康问题的确定； 除全科医生和基层医
疗单位人员外； 还需与流行病学专家、社区医学专家及社区行政机
构如居委会等配合。
4。 确定应优先解决的问题并制定解决方案 一个社区或人
群； 在同一时期所面临的卫生问题往往是众多的。因为大多数社
区都不具有同时解决社区居民所有健康问题的人力、物力和财力；
因此应根据具体情况确定优先解决的问题并制定解决方案。在制
定方案时应同时考虑社区的客观需要和居民的需求及社区现有的
和潜在的资源； 并结合社区居民和相关部门的意见。
在确定优先解决的问题时； 应遵循以下五个原则： ① 普遍性；
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即所要优先解决的健康问题在社区的人群中普遍存在； 而不仅仅
局限于某一区域或人群。② 严重性； 即该健康问题对社区内居民
的健康状况影响很大； 所造成的后果较为严重。③ 紧迫性； 即该
健康问题已经引起了政府的强烈关注； 国家出台了相应的政策； 要
求必须在近期内解决的问题。④ 可干预性； 即该健康问题能够通
过某些特定的措施或活动加以解决或改善。⑤ 效益性； 即在相对
固定的资源条件下； 解决该健康问题所取得的社会效益与经济效
益均最佳； 即具有较高的成本效益。如给新生儿接种乙肝疫苗可
预防乙型肝炎的发生； 降低乙肝的发病率； 这一干预措施被公认为
是具有较高的成本效益的。
5。 执行所制定的解决问题的方案并进行评价 方案/项目实
施评价是指根据预先确定的目标； 对整个项目的各项活动的发展
和实施、适合程度、效率和效益等进行分析比较； 判断目标是否达
到以及达到的程度； 为方案制定者提供有价值的反馈信息； 以改进
和调整方案的实施。
二、COPC 的实施阶段
从单纯的医疗服务发展到COPC 模式； 需要有一个过程； 尤其
需要医生和社区转变观念； 更新知识和服务技能。根据COPC 实
施的情况； 一般把它分为五个实施阶段或等级：
0 级： 未开展COPC。无社区概念； 不了解所在社区的健康问
题； 只对就医的患者提供非连续性的照顾。
1 级： 对所在社区的健康统计资料有所了解； 缺乏社区内个人
的资料； 根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及
解决方案。
2 级： 对所在社区的健康问题有进一步的了解； 有间接调查得
到的二手资料； 具备计划和评价的能力。
3 级： 通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区
90％ 以上居民的个体健康状况； 针对社区内的健康问题采取对策；
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但缺乏有效的预防策略。
4 级： 对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案； 掌握个
人的健康问题； 采取有效的预防保健和治疗疾病的措施； 建立社区
内健康问题收集的正式渠道和评价系统； 具备解决问题的能力和
协调管理社区资源的能力。
0 级是COPC 的原始阶段； 4 级是COPC 实施的理想阶段； 也是
COPC 的目标。我国目前大部分医疗单位处于0 级和1 级阶段。
三、实施COPC 的必要条件
国外多年开展COPC 的经验证实； 应具备保证COPC 实施过
程顺利进行的各种条件； 如：
1。 来自政府、基金会或个人所投放的项目资金支持。
2。 知识结构合理、能够开展COPC 的社区医疗服务团队。
3。 基层医生/全科医生有积极开展COPC 的意愿； 并有足够
的时间保证。
4。 有一定的学术力量支持。COPC 的实施不同于一般的流行
学研究； 它需要评估或做其他与健康有关的调查； 因此应有一定的
学术力量支持。
第三节 社区诊断
全科医生实施以社区为基础的健康照顾模式； 就需要了解社
区的特征与存在的健康问题。要了解所服务社区居民整体的健康
问题并明确健康需要等； 必须熟悉并通过社区诊断（ munity diagnosis）
的过程来达到。
一、社区诊断的概念与目的
（ 一） 社区诊断的概念
社区诊断就是把社区视为一个被照顾者； 用流行病学、临床医
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学、心理学等诊断或评价方法； 来确定某社区的特征； 社区居民的
健康状况、健康需要； 以及掌握社区卫生服务资源等的过程。
（ 二） 社区诊断的目的
社区诊断的目的在于以下几个方面：
1。 发现社区的主要卫生问题； 确定社区的需要和需求。
2。 判断造成社区健康问题的原因及社区可用于解决卫生问
题的资源。
3。 提供制定社区卫生服务计划所需