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前面不是说过吗，随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒。
现在入口即吐，可能是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里头堵着东西呢，他吃下去不能受纳啊，所以他马上就吐，有有形邪气的阻滞。我们现在得出的结论这是胃热呢还是有形邪气的阻滞啊，这里的症状提示了有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，此胸中实，这是第一组症状。平常的情况怎样呢？心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常，温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。
因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口心下郁闷，想吐又吐不出来。“始得之，手足寒”，刚开始得的时候手足手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚也可以主阳虚有寒。仲景怎么认识这个病机呢？此胸中实，我们在讲阳明胃家实的时候，提到这个实的概念，我们说从伤寒论中用实字的词例来看，凡是有有形病理产物的仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证都提到了“此为实”，热入血室证提到了“刺期门，随其实而泻之”等等，这里用了实字那就提示了胸中有有形邪的阻滞，什么邪气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗的时候应该因势利导，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法这就叫因势利导，“当吐之，宜瓜蒂散”，我们在太阳病的类证的时候谈过了，这里就不多讲了。这一条主要是想描述的下面的一句话，讲四逆汤的另外的适应证，“若膈上有寒饮”，因为我们前面讲的瓜蒂散证是治疗膈上有痰浊，后面讲的是有寒饮。寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通的方法就可以了，不可吐也。当温之，宜四逆汤。胸中膈上有寒饮的时候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温，后面我们会陆陆续续提到，那主要看造成胸中膈上有寒饮的原因是什么？是肾阳虚呢，脾阳虚呢还是胃中阳气不足。因为无论是胃阳，脾阳还是肾阳的不足中，都可导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其它症状而判断是胃阳的问题，脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别选取吴茱萸汤，四逆汤，理中汤来治疗。
关于理中汤和吴茱萸汤治疗寒饮的问题我们后面还会提到，那个时候我们再和324条四逆汤的适应证之一，可以温化胸中寒饮的这一条加以鉴别。
学了这两条我们知道四逆汤的适应证之一是少阴寒化证的阳衰阴盛证，之二是温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮。但是对于少阴阳虚阴盛的总体表现，这两条不能解决，所以我在黑板上给大家做了归纳和总结。
下面我们看看通脉四逆汤证，也就是阴盛戴阳证，讲义165页最后一条，“少阴病，下利清谷，里寒外热”，这个里寒外热是这条的证机所在，里有真寒外有假热也就是阴盛格阳，里有真寒的表现是什么？下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个，这是阳衰阴盛证的临床表现，它的病机我们就不用再谈了。“身热反不恶寒”，这里没有热啊，你怎么给加了个身热啊，只是说“身反不恶寒”吗？因为前面有一个里寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”，这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，“其人面色赤”，这是再阴盛格阳证中经常出现的伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳，“或腹痛，或干呕，或咽痛”，这个腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位，足少阴肾经从足走喉吗，足少阴肾经循喉咙挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现干呕。“或利止、脉不出者”，这样一个下利清谷的证候，下利停止了，如果脉微欲绝恢复了正常的脉象，那我们知道这是阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉都摸不到了，这是怎么回事？
这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。拉到最后没有东西可拉了，当然不拉了，肠道了没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以“或利止、脉不出者”不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他不拉了。“通脉四逆汤主之”，用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤是迫阴回阳，通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），我们刚才所说的那个四逆汤呢没有说附子大者一枚，干姜三两（强人可四两）我们刚才所说的那个四逆汤呢干姜1两半，因此通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人可四两），强人是指身高比较高，体重较重的人，你不能解释为正气强盛的人，正气强盛的人怎么会得少阴病呢？更不能解释为绿林强盗，“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，也是两次得量，服药后“其脉即出者愈”，吃完药后脉恢复了，病就好了。“面色赤者，加葱9茎”，这就兼有戴阳证的，我想汉代的葱不像今天的山东大葱，1根有二三斤重，要加上9根，那人受不了。我想是比较细一点的葱白。
用大葱来干什么呢？通达阳气交通上下。
“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。
“呕者，加生姜二两”，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。“病皆与方相应者，乃服之”是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管用。
《伤寒论》中有7张方子后面附有加减，小青龙汤，小柴胡汤，通脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤和枳实栀子汤。其中前6个方子加减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学这些方子加减。
这节课我们谈了阳衰证，阴盛格阳证，休息一会后我们具体来谈阴盛戴阳证的原文。
第58讲少阴寒化证（2）
同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314条和315条，314条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315条说“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314条和315条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。
现在来看315条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现�