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,争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁,甚至正气衰亡之前那种撮空理线,循衣摸床,这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷,上过肘而下过膝,一派阴寒内盛,阳不盛阴的表现,当然预后不良。296条要特别注意和我们上节课所学的,吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,你看都有吐、利,都有四肢厥冷,都有烦躁,不过296条讲的是躁烦,所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题,是K型题,它说吴茱萸汤的适应证是什么?底下列了4条,一个是食谷欲呕,属阳明也;一个是干呕,吐涎沫,头痛者;一个是少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者;一个是少阴病,吐利,躁烦,四逆者,列了这4条。第条和第4条,你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证,一个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。
297条:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死”,这个“下利”指的是阴竭于下,没有东西可拉了,所以它下利止。“头眩”是阳脱于上,为什么头晕呢?虚阳上脱,一阵一阵头晕,所以时时自冒。“冒”字以前我们讲过,《说文解字》说,冒,蒙而前也。就是把脑袋,把眼睛都蒙上,摸着黑往前走,走上一会儿你就头晕了,所以“冒”字可以引申为头晕。
“冒”字也可以引申为遮盖,像我们太阳病篇所说的“发汗后,其人叉手自冒,心下悸,欲得按者”,那个“冒”字就是遮盖,两个手交叉,按护在心前区。而我们现在这里讲的“时时自冒”,这个“冒”字就是指的头晕目眩。那头晕目眩,这里是虚阳上越,阳脱于上的表现,所以条所描述的这个证候,使阴竭于下,阳脱于上,阴阳离决,当然预后极差。仲景说“死”。
298条:“少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死”,这一条显然是正不胜邪,阳绝神亡,“不烦而躁”嘛,肢体躁动不宁,我们刚才说过了,正不胜邪,阳绝神亡。阳气也绝了,人的精神、神气也亡了,所以预后不良。
299条:“少阴病,六七日,息高者,死。”“息”就是呼吸,“高”就是表浅,呼吸表浅,这部正是肾气虚于下,肺气脱于上的表现吗?是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的,肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸,有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根,它的呼吸是有一定深度的,这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候,它就呼吸表浅,气不归根,中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气,肾气绝于下,气不归根,呼吸表浅,那就是肺气脱于上,所以这是预后不良的。
第300条:“少阴病,脉微”,这是阳虚,“细”,这是阴虚,“沉”主病在里,当然“沉”也主阳虚,所以阴阳两虚,这是真阳衰微,阴阳两虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多,阴精阳气虚衰,精神失养,意识朦胧,意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴,“不烦,自欲吐”,这个“不烦”是真阳衰微,无力和阴相争,不争则静嘛,就像我们在61条所说的“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,这个“不烦”实际上就是不躁,夜而安静的那个不躁。“自欲吐”是阴邪上逆的一种表现。“至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死”,又过了几天以后出现了虚寒的下利,这个烦躁实际上就是躁烦,又出现了“烦躁不得卧寐”,这正是正不胜邪,病人临终前的一种表现。
上述这6条,后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试,不知道哪个老前辈出的题,说少阴六死证是什么,结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候,主要是学它的理、法、方、药,谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后,常常是全面考虑,总体把握,中西医结合来诊断,所以对少阴六死证来说,今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证,有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗,病人也不一定会死亡,所以这些东西,我们供大家参考就是了,不作为重点要求大家学习的对象。
好,少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后,我们就谈完了。
少阴脏证有两大类证候,寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因,我们已经说过多次,那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候,外邪从阳化热,这就容易出现少阴的热化证。
少阴热化证的第一个证候,303条,黄连阿胶汤证,看原文:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”,这个证候,它的主证只有一个:“心中烦,不得卧”,这主要是阴虚火旺,心肾不交,他之所以说“少阴病,得之二三日以上”,是他所看的这个病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。
《伤寒论》中许多条文都写了日期,后世医家在研究这些时间的时候,有的人就说不大好理解,就说这些时间都是约略之词,你不要去拘泥它,这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样,你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人,我们就举大叶性肺炎的病人吧,那你在写病历的时候,你第一句话就会写,高热,咳喘三天,这是主诉;第二句就写,三天前这个病人偶感风寒,然后恶寒发热,随后咳喘,然后持续发热,用过什么样的方法,效果不好,然后来住院治疗。如果两千年以后,别人看到你这个病历,也许两千年以后你就成了亚圣了,医中亚圣了。看到你这个病历说,唉,他写的这个两三天,这个发热咳喘三天你不要拘泥它,临床不一定是回事,你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间,人家就是客观的病人,就是个病程的记录,所以我们不要往这个上面说,只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢?他这个病人就是这样。我说这段话,我想大家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候,曾经提到过一段话,说少阴经的一个分支和心相连,这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾,我们也把它叫做心火下交于肾,助肾阳以温暖肾水,使肾水不寒。肾水就是肾阴,上奉于心。助心阴以制约心火,使心火不亢,这就叫心肾相交,水火既济,在生理上是一种什么样的表现呢?那就是人的觉醒和睡眠交替发生,兴奋和抑制有规律地交替发生,觉醒的时候精神振作,注意力集中,精力充沛。睡眠的时候,睡眠香甜,能够得到充分的休息,一个这样的人,就是心肾相交的,就是水火既济的。而我们303条讲的是一个病例的状态,他是肾阴虚于下,心火亢于上,阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候,该阳入于阴的时候,由于阴虚不能敛阳,由于阳亢不入于阴,这个时候,该睡觉的时候他就睡不着觉。不仅睡不着觉,他还越睡不着越烦,越烦越睡不着。为什么呢?他睡不着觉,他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着,他一听和他一个床睡的人在打呼噜,狠狠拧他一下,我让你睡,你的呼噜吵得我睡不着。实际上不是人家吵他,而是他自己,他就心烦,越烦越睡不着,越睡不着越烦,所以就辗转反侧,坐卧不宁。
因此仲景才说:“心中烦,不得卧”,不是说不得眠,不得寐,而是不得卧。典型的阴虚火旺,心肾不交的表现,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤有滋阴清火,泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢?南代表火,北代表水,为什么南可以代表火北可以代表水啊?我以前讲五行的时候曾经说过,当北斗七星的斗柄指着南方的时候,地面上是夏天,这个时候火气当令;当北斗七星的斗柄指着北方的时候,地面上是冬天,这个时候水气当令,所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时候,你就会知道这是泻心火滋肾阴,黄连阿胶汤这个方子,黄连和黄芩这是清心火的,鸡子黄是养心阴、养心血的,阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品,因为阿胶是驴皮熬制的,而鸡子黄是老母鸡下的蛋,那当然是血肉有情之品。它们都是动物药,以有情补有情,比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生�