按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
郝万山讲伤寒论
（第59讲…第65讲）
第59讲少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。
如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上，我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。
真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82条，少阴病篇的第316条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82条和316条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。
我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪苓汤证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。
现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸法。
第304条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。
如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文条。原文说，“少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。
这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的309条也有吐利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以“少阴病”三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆于胃的话，张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第273条说“自利益甚”，呕吐和下利相比较，而以下利为重，因为病重点在脾。我们现在学习的这一条，吐利，病变重点责之于胃，因此吴茱萸汤适应证的吐利，是以呕吐为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什么会出现手足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接。
“阴阳气不相顺接”这句话，出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条说，“凡厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也”。说《伤寒论》中所说的厥，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。导致手脚发凉的原因可以是多种多样，或者是阳虚四末失温，或者是阴血不足，四末失养，或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，或者是病理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末，或者是由于气机的郁遏，使阴阳气不达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接，也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴阳气相顺接。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头，“运行周身，如环无端”，这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥冷的原因可以是多种多样，便归根结底它们的基本病机，就是阴阳气不相顺接。现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆、升降逆乱，整个体内气的疏泄就失调了，气的运动就失调了，这就使人体的阴阳气不能相顺接于手足，所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉，只是在他剧烈呕吐的时候出现。你比�