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”,第二十二是“汗吐下后”。二十二篇的内容就是这么多。后面这8篇,可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后,我们把它叫作“可与不可”诸篇。
这就是《伤寒论》10卷22篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》,不能光看一看讲义,起码应当知道《伤寒论》原书10卷22篇,每篇大体是什么东西。
我们从另外一个角度,从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中,它涉及到了外感病的辨证论治,也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢,还是杂病的辨证论治也罢,它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式在理论上他创立了六经辨证体系。
在张仲景之前,中医学的著作分了两大类,一类是基础理论的著作,班固的《汉书·艺文志》,把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著作,《汉书·艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗,《黄帝内经》只有十三方,今天看起来实用的也不多。经验用方呢?像出土的《五十二病方》和《治百病方》,缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》,他用六经辨证的方法来辨外感病,在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病,而这种辨证方法是在理论指导下,辨出证来之后,据证立法,然后方随法出,这样一个辨证论治的诊疗体系,才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容,我们下面讲第五个问题的时候,还会专门谈到。
这个“法”,包括治则和治法。从治则来看,伤寒是一个外感病,外感病就涉及到正气和邪气之间的关系,《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳气、保卫气、存津液”,像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是“保卫气、存津液”。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是“扶阳气”,其实这些都是从扶正的角度来谈的,而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法,因此,我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多,实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,祛邪的时候不忘扶正。
《伤寒论》在1800年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则,这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
在治法上,《伤寒论》把中医所说的八法,在临床运用得非常好。或者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。
汗法治疗邪在体表,具有发汗的代表方剂,麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子,对真正寒邪在表的这种证候确实有很好的发汗效果。
吐法,我们今天不怎么常用,但是在中医的历史上,吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。
下法是《伤寒论》中最常用的,也是涉及到方剂最多的一个方法。下法的代表方像三承气汤,是泄下燥热;桃核承气汤是泻热逐瘀;抵挡汤是破血逐瘀,也算下法的范畴;茵陈蒿汤,是利湿、泻热、退黄,它也用到了大黄,也可以算下法的范畴,像麻子仁丸的润下,像蜜煎方、土瓜根方的导下,像大陷胸汤的泻热逐水,都属于下法。
和法,对于和法,我们通常用“和解”这个词,对于“和解”的理解,有的人说是调和,实际上我的理解它不是调和,因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个,一个是少阳半表半里这个枢机,一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的,而中焦半上半下这个枢机,主要是调气的升和降。人活着全凭一口气,人体的气一定是流畅的,一定是畅通无阻,一定是条达的。
许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候,抓哪个环节,抓哪个关键来调节,就可以抓少阳半表半里这个枢机,也可以抓中焦半上半下的枢机。因此,对于“和解”的理解,我们把他解释为“和枢机,解郁结”。因为枢机如果不利,气机必然郁结,气机郁结以后,就造成了各种疾病的发生,所以“和解”应当理解为“和枢机,解郁结”。
把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,这是和解少阳半表半里之枢机的。
还有一组代表方,就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这是和解中焦半上半下之枢机的。
温法的代表方就是大家特别熟悉的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用的方剂。
清法的代表方,像栀子豉汤,清宣膈中的郁热;像白虎汤,辛寒折热,清中焦之热;像黄芩汤可清少阳胆热,治疗胆热内迫肠道的热利,这都可以算作清法的范畴。
补法的代表方,像炙甘草汤,治疗气血两虚,心脏失养,脉搏不续的脉结代、心动悸,它是气血双补的。像小建中汤,具有温中补虚、和里缓急的作用,可以治疗心中悸而烦,又可以治疗气血两虚,腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛,这可以算补法。消法,像抵当丸,具有化瘀缓消的作用,用于治疗太阳蓄血证瘀、热都比较和缓。所以后世所谓的八法实际上是从《伤寒论》具体的治法中归纳总结出来的。我觉得在《伤寒论》中还有涩法,像赤石禹余粮汤和桃花汤的涩肠固脱法,它们治疗下利滑脱,这也是一种很重要的治疗方法。
除此之外,在《伤寒论》中还有针药并用的方法,还有针和灸并用的方法,还有药物和食疗并用的方法,这些方法经常在临床上广泛的应用。这是我们从法的角度谈,涉及到了治则和治法。
在方剂学上,我们刚才提到,在《伤寒论》记述了112方,这方绝大多数选药精当组方严谨,剂量准确。比方说有一个部门用五苓散来做动物实验,五苓散这五个药如果按照《伤寒论》原方的剂量比例,泽泻量最多,桂枝量最少,猪苓、茯苓、白术的量居中的话,喂动物,就有很好的利尿作用。如果你把这五个药的剂量各等分做出来的散剂去喂动物,几乎没有利尿效果,所以说剂量准确。
再举个例子,日本有一个药理学小组,拿白虎加入参汤做成煎剂,非糖尿病的动物模型口服,糖尿病的动物模型大家都知道,用四氧嘧啶给大白鼠注射之后,抑制胰岛细胞的分泌,胰岛素分泌减少了,动物的血糖就升高了。然后按照原方的药物组成,按照原方的药物剂量比例做成白虎加入参汤,给这种糖尿病的动物模型口服,结果发现有很好的降血糖效果。可是在我们想来,糖尿病的病人,你还能用粳米吗?粳米是碳水化合物啊。你还能用甘草吗?甘草带有甜味呀。所以日本这个研究小组也同样这么想。它用一个药一个药的试,结果发现这五个药单独使用的时候,只有知母和人参这两个药有一点降血糖的效果。至于粳米、石膏和甘草这三个药单独使用不降血糖。于是他们就想,整个方子的降血糖作用会不会是知母和人参加起来所产生的效果呢?结果这两个药合用之后,发现并不能提高降血糖的效果。然后他们就调整知母和人参药物之间的剂量比例,发现把人参用多了之后,降糖作用不仅不提高反而下降了。因此他们认为,单独使用具有降糖作用的知母和人参之间,可能在剂量比例上不适当的时候,它们的降糖效果反而具有拮抗作用。
知母单独使用加上石膏降糖作用提高,人参单独使用加上石膏降糖作用也提高。石膏单独使用不降糖,但是它对知母和人参的降糖作用具有协同效果。接着试验,把知母和人参两个药放在一起,把人参加用到降血糖作用接近消失的时候加入石膏,发现降血糖作用可以提高,随着石膏量的增加,降糖作用逐渐提高,当然这是有限度的,石膏加到一定程度之后,你再加量,它的降糖作用也不再提高了。在这种情况下,依次加入单独使用没有降糖作用的粳米,降糖作用进一步提高,再加甘草,降糖作用又进一步提高,说明石膏、粳米、甘草对整个方子的降糖作用都有协同效果,现在五个药用齐了,降糖作用没有恢复到原方的水平,为什么?这次试验的时候人参的量用多了。当把人参的量降到原来剂量水平的时候,降糖作用最好,把人参拿掉,就是白虎