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的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便乾燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。
心率失常，是心脏病的一个很严重的并发证之一，现代医学关于抗心率失常的药物很多，而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治疗，应当说这是个好事，但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的，这张方子有很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的。所以这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，那么大家应当掌握它的药量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子。这张方子又是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法中，提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，怎么去花裁，怎么样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题。所以张仲景给我们，提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。
178 条，讲了什么叫结脉，什么叫代脉，看原文：〃脉按之来缓，时一止复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就是复动）名曰结。〃结脉是一个什么样的特征？动而中止，跳着跳着不跳了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉，为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个往前一用力，过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速，所以就好像有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的，所以〃结主邪盛〃。代脉就不同了，我们看原文：〃脉来动而中止，不能自还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必难治。〃这两种脉都属于阴脉。〃动而中止〃，中止，然后就复动，再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏 续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，而正气并不怎么虚，把邪气驱除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预后不良。这一条和我们刚才谈的177 条的脉结代显然讲的不是一回事，因为177 条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178 条把结和代分得这么清楚，因此后世医家认为，这178 条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去的，所以178 条，我们也不作为重点学习的条文，而177 条它是我们学习的重点。177 条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。
我们今天在临床上，还分结脉、代脉吗？也不怎么分，对一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而在治疗上呢，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。
这样的话，关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。
这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注的，重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，它的应用也是非常广泛的。
我们还应当注意的一个问题，177 条说：〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之〃伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心脏的病变，这像不像一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜的受损，而出现了心脏病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠后的部位，出现了心脏病心率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的表现，这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管他还有表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是〃虚人伤寒建其中〃的一种原则的具体应用。
今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸、脏结、心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预习一下。
好，今天的课就到这里吧！下课！！
第30 讲结胸证
大家好，我们上课。
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，〃发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之〃，这就是杂病；又比方说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之〃，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现〃心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地〃，也是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。
是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸，邪热和和�