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第19 讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）
大家好，我们上课。
我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。那么似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
我们打开讲义，看原文的23 条，〃太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？〃如疟状，发热恶寒，热多寒少〃，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那么这里得如疟状是〃寒热交错如疟装〃还是〃阵发发作如疟状〃呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？隔过〃其人不呕，清便欲自可〃，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个证候的特点是〃发热恶寒，阵发发作如疟状〃，一天发作两三次。那么这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现？他下面说了两段话，〃其人不呕，清便欲自可〃，其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，那么邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们
前面讲第四条的时候，那么说〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。〃那个〃颇欲吐〃就提示邪入少阳。我们这里的〃其人不呕〃就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。那么底下一句话〃清便欲自可〃，这个清字是什么意思？《说文解字》说：厕，清也，厕所在古代叫做清。那么段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的。
那么为什么可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说〃言至秽之处，宜常修治，使洁清也。〃就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊。所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛
很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所。名词厕所〃清便欲自可〃的这个清是名词活用为动词，当什么来讲呢？当便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在伤寒论中有〃清脓血〃，还有〃清血〃，还有〃清谷〃，你比方说〃下利清谷〃，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释〃清血〃，有一个学生，怎么解释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，那么他怀疑是血清之物。血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那么现在这个欲字当什么讲？欲通续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假。但是必须有一个前提，你要有书证，首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个〃不可发汗病脉证并治篇〃，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢？《脉经》欲做续，这叫〃别本以见例〃，其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫别本以见例，就是同一本书，张仲景的《伤寒论》，在〃辨太阳病脉证病治〃上，他作〃清便欲自可〃，在〃辨不可发汗脉证病治篇〃，他作〃清便续自可〃，这叫同本以互证。所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，那么这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什么呢？这是个
鉴别诊断，说明邪气没有穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳。那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，〃小则平〃嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，那么脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，温煦失司，所以仲景接着说〃脉微而恶寒者，此阴阳俱虚〃，这里的阴阳不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，〃以其不能得小汗出〃，因为他没有能得到出汗，〃身必痒〃，所以身痒也是这个方证的症状。
这样的话我们把它归纳起来，这个证候临床表现，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状是身痒，寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状态，这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗，以其不能得小汗出，它没有汗。用麻黄汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。那么所谓桂枝麻黄各半汤，如果我们严格按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是麻黄汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相和。我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制，确切地折合成今天得剂量，这个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5 克，芍药是8 克，生姜是5 克，甘草5 克，麻黄5 克，大枣一又三分之一枚，你看，一