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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第章

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救火〃这个词是禁火、是止火,只不过是向相反的方面引申,引出来一个救灾、止灾就可以助人,这么一个助字,所以我们在解释〃救火〃这个词的时候,不应当把〃救〃当〃助〃字来讲,而仍然应当用古代汉语〃救〃字的原来意思,所以〃救火〃这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后,有一些专门研究语言的杂志都在转载,从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。
我们这里的〃欲救邪风〃,就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风,也就是你要想袪风邪的话,〃宜桂枝汤〃,就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 条、第95 条,它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。
下面我们看第24 条。〃太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。〃一个太阳病,它是桂枝汤的适应证,所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候,不是说一剂药,煮了三升,每次要服一升吗。第一次吃了一升,喝热粥,盖被子,保温发汗,这叫初服桂枝汤,吃了药以后没有出汗,反而出现了〃反烦不解〃,这个〃烦〃当什么讲?《说文解字》说:〃热头痛也〃。这个〃烦〃字从〃火〃,代表有热,从〃页〃,页代表头。所以《说文解字》说:〃烦,热头痛也〃。你说,热性的头痛,头又热又痛,这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人,他学习也罢,工作也罢,还能那么安静、安宁吗?他就不能够,他又难免要躁动,所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候,旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话,所以你心里就感到特别麻烦,或者你正在专心致志工作的时候,旁边的人让你去帮他干别的事,你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气,麻烦你帮我把那杯水拿来,你看又是麻烦。这一个〃烦〃字的引申意义,在汉代全有了,可是我们这里的〃烦〃,〃反烦不解〃的烦是另外一个意思,它是〃烦热〃。因为烦字本身是热头痛,它有热的问题,所以在这里是〃烦热〃,或者说就是〃发热〃。〃初服桂枝汤,反烦不解者〃,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?所以医生这个时候要有定见,绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢?这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫〃激惹现象〃。
实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况,你看那个肺结核的病人,在用结核药的时候,首次用药,要联合用药,加倍用,为什么?如果你用单味的一种抗结核药,用量又不够,常常能够激惹,使这个结核反而播散,所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药,用就够用足够量的,多种抗结核药联合运用,防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村,许多小孩子肠道有寄生虫,最常见的是蛔虫,过去家长一看孩子经常肚子痛,随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药,给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了,驱蛔虫的药剂量太少,没有把蛔虫驱出去,反而激惹了蛔虫,上窜下跳,搅打成团,形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道,就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子,就是吃了一片驱蛔药,造成了急腹证的发生,然后送到当地的医院治疗。
我大学毕业实习的时候,有几个月在河北的一个县医院,在外科实习的时候,我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术,有一次在手术台上,我们都作为旁观者看手术,打开这个小肠之后,从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫,夹出来上百条,夹到那卵圆盆里,都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候,只听到后面咣当一声,我们一个同学看到这么多蛔虫,就晕过去摔倒了,所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象?那么多蛔虫,你用上这么一片驱蛔药,那可不激惹了它,绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说,也许他身高马大,体重太多了,你吃上普通人剂量的桂枝汤,他不行,药轻病重,由于他邪气偏盛,你用上普通剂量的桂枝汤,他也不行,吃完了反而烦热不解,汗出不去,这个时候仲景采取的是什么方法呢,针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,它虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是它在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,那么用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,〃却与桂枝汤则愈〃,〃却〃就是〃再〃的意思。你再给他吃桂枝汤,这个时候,你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。我们今天治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,我们用什么方法针刺呢?局部消毒以后,我们经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了,大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗?
足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,那么你既然和督脉连上了,你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的,我们还可以加上曲池、合谷,都有很好的退热作用。这就是第24 条,讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。
下面我们看第42 条,〃太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤〃。这里笼统说太阳病,没有具体说中风,也没有具体说伤寒,就是或者是中风或者是伤寒,外证就是表证,只要表证没有解除。可是有一点,脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足,所以这一条适应证,就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢?如果是完全里虚的话,得了表证脉浮不起来,那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来,说明里气还能够抗邪于表,但是它是浮弱,说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条。那么这个时候的表证,不管你是有汗的还是无汗的,在解表的时候即使是无汗的表证,也不能够用麻黄汤,而统统的用桂枝汤,因为它有了里虚的苗头,它的脉是弱的,所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的,表证兼轻度里虚者,这个表证不管是中风还是伤寒,为什么在这个时候,即使无汗也不能用麻黄汤呢,因为麻黄汤毕竟
是一个纯辛温的方剂,它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头,所以我们就选择养正力大,发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
下面我们看第57 条,〃伤寒发汗已解〃,这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了,〃半日许复烦〃,过了半天的样子又出现了烦热。这个〃烦〃和我们刚才提到过的〃反烦不解〃的烦是一回事,又出现了烦热,又出现了发热,这显然是余邪未尽,又重新聚集起来所造成的一种证候,汗后,病证没有完全解除,这个时候怎么治疗?看看脉,〃脉浮〃主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;〃脉数〃主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热,主正气还能抗邪于表,〃可更发汗〃,那就可以再发汗。这
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