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关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什么概念，我们休息一会儿再讲。
第50 讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证
（1）
大家好，我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148 条，讲义的142 页，〃伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。〃什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。〃微〃就是轻的意思，〃结〃就是郁结的意思，〃阳〃就是三阳，三阳气机的轻度郁结，〃必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。〃在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
〃假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。〃在这儿应当划一个句号，〃可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。〃这个〃可与小柴胡汤〃它的意思应当接在第二行〃必有表，复有里也〃之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。〃伤寒五六日〃，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。〃头汗出〃是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个〃头汗出〃是三焦热郁，我们后面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。〃微恶寒〃这显然是太阳表证，〃手足冷〃是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。〃心下满，口不欲食〃这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到〃心下支结〃，那都是少阳经气郁的表现。〃口不欲食〃呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。所以〃心下满〃是邪在少阳经，〃口不欲食〃是热郁少阳腑。〃大便硬〃是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的〃大便硬〃是阳明有热结。〃脉细〃在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。〃此为阳微结〃说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，〃必有表，复有里也〃，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，〃可与小柴胡汤〃，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。〃设不了了者〃，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，〃得屎而解〃，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。
下面就是作鉴别诊断了。〃脉沉，也在里也〃，由此我们提示前面的第一行后边〃大便硬〃后边〃脉细〃应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。〃阳微结〃有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来〃也在里也〃。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。〃假令纯阴结〃，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半
表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是