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引用 引用 近日一位膝关节疼患者的治疗
扶阳医案讨论
奇效验案 2010…03…31 18：53：33
扶阳医案讨论
病例简介：患者某某 女性 19岁
主诉：双下肢红肿热痛六年。
患者13岁发病，初发不重，冷水冲洗后缓解。2001年始遇冷湿加重。2004年起红肿热痛渐著，经治疗仲可缓，然热如火燎之势不消。2004年6月某西医院诊断为系统性脉管炎，曾用西药抗菌、激素等治疗，效不显。2004年7月确诊为红斑性肢痛证，并与西医对症治疗，诸证曾获缓解。2004年12月因跳舞过劳，诸证又起，2005年5月开始，双脚需泡冰水才能暂缓热势，此后渐渐畏寒，上身发冷，下身发热。曾服虫类通络药，痛更著。2005年下半年，因证渐剧而辍学。此时渐需倒立才能缓解证情，最长倒立时间达一天20小时。2006年元月即住进某医院做系统中医治疗。初曾以阳虚血瘀，寒凝脉阻治，头当归四逆和阳和汤化裁。
旋又易黄芪桂枝五物汤合三物黄芩汤，做血热治疗。
后有以风湿郁闭、血络淤阻，投麻杏薏甘汤、温胆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。其间曾配合西医做腰交感神经阻断治疗，但疗效皆不理想，并出现双下肢红肿溃烂。
二月底开始，体温下降，低于正常。中药方面改用犀角地黄汤化裁，服后上身怕冷之证渐重。四月下旬出现渐进性神志淡漠，时诊为低钾性脑病。经三日昏睡后，双下肢自缓，已不用冰水泡。刻诊：双下肢下端红肿溃烂，热痒，精神不振，纳差，面色青暗少华，舌淡边印，脉紧数，双尺无根。
讨论：
卢崇汉：从这里病人目前的情况来看，能够不泡冰水了，说起来是很不简单的。像她这类病人，本身发病率就低。我有幸接触过多个这样的病人，最早是在上世纪七十年代，当时是一个重庆人，情况基本上跟这个病人类似。那是一个中年男性，他也要倒立，但这个倒立，大概是45°吧，24小时都要这样躺着，一平躺下来，病人就受不了。我看到这个情况，觉得病人太痛苦了，45°这个位置而且头低脚高，这个滋味是可想而知的。那个病人也有类似的情况，也要敷冰。由于他要长期倒立，没办法泡冰水，只能用毛巾来裹着，不停地换。从临床表现上跟我们今天看到了这例差不多。刚辞医生介绍了治疗的整个过程，，过程中即用了西医，也用了中医的方法，从总的情况来看，似乎取得了一些成效，可又没有多少成效。所以还不好下一个确切的结论。就目前的情况来看，他的病情似乎出现了类似于休眠的状态后，就是低钠性脑病后，他的症状好像得到了一些改善，但是她的全身情况，她的阳不足的情况好像更明显了。尤其在脉象上，可以很明确地反应出来。脉象上大家一定要注意，这例脉象看起来是紧和数的脉象，紧就是寒，数就是热。那她到底以什么为主呢？它没有根啊！她的双尺都没有根，，是个典型的阳不足的脉象。她以前所有的临床症状都支持这个判断。这里病人很明显的症状就是下热上寒，上边好像是阳不足，下边好像是阳盛的症状，出现了阴阳格拒的现象。一般而言，是内外格拒，这是上下格拒。从理论上讲，上下格拒一般都表现为上热下寒，而不是像她这样一种格拒，但她今天就恰恰表现为这样一种格拒，我想这是个好事，这晒可以增加我们临证的见识。这例病人曾今用了许多方法，实际上也考虑到了我们提出的问题，但是我觉得还不够，因为这个病人的本是阳气不足。那么他前几天出现的那些表现，实际上是人为地导致了四逆证的出现，她表情淡漠，不愿意回答问题，体温下降，表示他的基础体温已经很弱很弱了。然后再有一个问题，回过头来看这里病人的治疗过程，曾今大量的试用了清热凉血的药物，但在使用清热凉血的药物之前，她有没有这个情况，显然没有。我的看法是无论出现这个症状之前或者之后，这个病都应该责之于阳，如果我们在治疗的时候，在刚开始接触这个病人的时候，始终抓住阳不足的这一面，我想，后面的情况可能会更好些。过去我们遇到过这样的病人，比如刚刚举例的那个重庆病人，我是如何治疗的呢？因为他脉象上的支持，我就使用了大剂的四逆白通，这一点刘力红很清楚，也就是四逆白通法来解决。结果他的烧灼感很快就下去了。这例病人跟我们今天看到的病人一样，也用了交感神经结的阻断，整个麻醉的介入，这些都用到了。唯一不同的，就是还未导致真菌的感染，没有导致皮肤的溃烂。这个皮肤的溃烂对她这个病并不重要，如果我们考虑她的皮肤问题，就可能要走弯路。对于疾病的治疗最重要的是能不能抓住本。那么什么是本呢？这一点《素问。阴阳应象大论》讲的而很清楚了，就是阴阳的格局。这一点，我们应该很清楚的，如果不能了然于胸，我们如何去下手呢？当然，还有一点就是这个病人可能很不配合，可能不大理解我们的治疗思路。因为用这种思路去治疗，病人或许会有一些小小的波动，出现这些波动，一方面要好好地向病人解释，另一方面医者要做到心中有数。因为从病人或病人家属来讲，他们总希望吃上两碗要后，症状就可以减轻很多，或者得到明显的改善。这实际上是一种错觉。铎某些病来讲，是不可能的。他有个时间过程。我觉得首先应该和病人沟通，特别是小孩的家属的沟通。
这个病人发病已经六年多了，加重两年铎，从2003年症状就越来越明显。过去都是间歇性的，现在变成了持续性的。他现在的表现是够典型的了。从脉象上、从舌苔上，从临床表现上，从我们的感官上，她这个病已经是很典型。当然最近出现的神志淡漠的表现，我们从现代医学的角度上，认为是低钠性脑病，但是如果我们反过来，从中医自身的角度去考虑，那就可以发现许多东西。现在的问题是对于临床上出现的情况，作为西医他从自身角度去考虑那时很正常的，但作为中医，也是首先考虑西医的分析，那就非我们本份了。那这个中医的水平如何提高呢？古人讲“九折厷乃为良医”，如果我们连一折厷、二折厷都不愿意，那这个良医如何成就。
所以我倾向于对于这类病人，应该始终抓住付阿姨那个这个根本，至于通也好，化也好，都是以扶阳为根本的前提下来考虑。在这个前提下，首先应该考虑的是脾肾。对于这例病人，我也希望刘力红谈谈你的看法。
刘力红：这例病人阳虚不足的一面是典型的，但是很多阳不足的病人表现为上热下寒，正好跟这例病人相反。上热下寒的情况比较好理解，因为下寒了，真阳不足了，龙火就不容易归宅，不归宅就形成浮游之火漂浮于上，所以形成上热下寒的格局。那么这例病人的情况实际上也是一种格拒，上寒的情况比较好办，因为面诊、舌诊、脉诊还有局部的症状都是支持寒，关键是对下肢的识别。
卢崇汉：他的双下肢灼热的表现，实际上是一个假象。但是病人往往很重视这个假象，然后就诱导医生去遵从这个假象。因为这种病人在临床上本身比较少见，所以在真和假的辨识上就会受到影响。但是，如果我们始终能够从阴阳的角度去辩证，去区分疾病究竟属阴还是属阳，那么，再复杂的病，我们都可以把它化为简易。从这个病人的情况看，她很多地方都支持我们这个辨识。从她的整个病史看，她运动之后症状为什么会加重？2004年曾今有一段时间缓解了，但是因为跳过舞之后有使病情出现了大的反复这是什么愿意呢？就是因为运动伤了阳气。她本来就阳不足，好不用意积累了一点元阳，结果又给耗散了，阳气耗散了，病情当然就会反复。我们只知道动能够生阳，还应该知道他的另一面，动也能够耗阳。我们这样一点一滴的来剥离这个问题，它是支持我们以上的判断的。我相信她两年前不应该是这样的脸色，她的脸色应该好一点。现在她的自我感觉虽然还好，但她的阳已经更衰了！他现在出现的脉象不支持她病情的好转。这个病人的情况，如果得不到扭转，继续朝着不好的方向发展，很可能就会出现一种急变，到那个时侯，她的脚就凉了。
刘力红：师傅的意思是按照她目前的脉象，是不支持她的病情好转的。这个好转不是一件好事。她再下去，如果脚凉了，这个病就比较难了。
卢崇汉：是这个意思。她不是一个好转。因为她双尺都无根了！整个�