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5．及时治疗水肿的严重变证：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。水肿的严重变证主要有：①水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便
不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳，补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。
＇医案选读＇
病案一
薛二小姐 一诊 复病寒热渐退，面浮肢肿，大腹涨满，稍有咳嗽，舌苔微黄，脉象濡滑。因饮食不节，脾弱欠运，水谷之湿蕴于募原，水湿不得从膀胱下出也，还虑增剧。姑拟开鬼门，洁净府，使水湿内外分消。
川桂枝五分 炒黄芩八分 连皮苓四钱 地枯萝三钱 生熟苡仁各三钱 猪苓三钱福泽泻一钱五分 枯碧竹三钱 陈广皮一钱 大腹皮二钱 水炙桑皮二钱 光杏仁三钱淡姜皮五分 冬瓜子皮各三钱
二诊 复病寒热以退，面浮肢肿，胸闷纳少，舌苔灰黄，脉象濡数。因饮食不慎，湿热内阻，脾胃运化失常，今宜疏运分消。
清水豆卷四钱 连皮苓四钱 陈皮一钱 生熟苡仁各三钱 大腹皮二钱 通草八分 地枯萝三钱 枯碧竹三钱 杜赤豆一两 炒谷麦芽各三钱 冬瓜子皮各三钱
三诊 面浮肢肿，渐见轻减，胸闷，纳谷不香，蒂丁下坠。蕴湿痰热未除，肺胃肃运
无权，再拟肃运分消。
连皮苓四钱 生苡仁四钱 光杏仁三钱 大贝母三钱 甜甘草八分 泽泻一钱五分皮一钱 大腹皮二钱 藏青果一钱 水炙桑叶皮各一钱五分 冬瓜子皮各三钱
（沈仲理主编．丁甘仁临证医集？肿胀．上海中医药大学出版社．2000）
病案二
李某，男，42岁。1982年12月12日就诊，住院号60090。
患者于1982年2月因发热、咽痛后出现全身高度浮肿，24小时尿蛋白定量7．56g，血浆
蛋白浓度明显降低，白、球蛋白之比为1．2：2．1，诊断为慢性肾炎肾病型。外院用大量强的松、环磷酰胺、潘生丁、肝素、左旋咪唑等西药治疗近9个月，未能见效。乃于12月12日收住本院。患者面色无华，精神萎顿，胸闷腹胀，遍身高度水肿，按之没指，呼吸不利，难以平卧，腹胀大，叩之声实，阴囊呈高度水肿，伴有严重胸水、腹水征。舌质淡，脉沉细而涩。按气虚阳衰，水湿泛滥论治，并加用西药速尿、肝素等治疗，冀脾旺清升，阳运阴消。不料经治2周，水肿毫不减退，且伴恶心呕吐，食欲不振，血液检查3P试验呈强阳性，白、球蛋白之比为＇．4：1．4，总胆固醇670吨％，尿纤维蛋白降解产物21弘g／nd，血液呈高凝状态。此乃气虚无力运行，血液凝涩成瘀，改用益气活血化瘀法，同时停用西药，观察疗各论 第五章 肾系病证
处方：黄芪30g，丹参30g，赤芍15g，桃仁20g，红花10g，川牛膝20g，益母草60g。另：水蛭粉4．5g，温开水送下，日服2次。
上方服3剂后水肿明显减退，1周后阴囊水肿消失，恶心，呕吐亦除，纳食渐增，复查尿纤维蛋白降解产物下降为10．7鹏／nd，24小时尿蛋白定量下降为4．45g，病情好转，于6月
9日出院，继续门诊治疗。
（田元祥等编．内科疾病名家验案评析？泌尿系统疾病中国中医药出版社．2000）
病案三
徐某，女，6岁半。初诊：1965年12月25日。
3个月前腹部生疮疖，继则面目浮肿，低热逗留。尿检有蛋白、红细胞，住某医院诊断为急性肾炎，治疗好转出院。不久，症状复又出现，于12月25日宋诊。当时食欲不振，小
便黄赤。
诊查：舌质偏绛，苔淡黄，脉细。尿检
辨证：疮毒内攻，湿热蕴于肾经而发。
治法：疏达清里，佐以渗利湿热。
红细胞（＋＋），白细胞
处方：净麻黄0．9g 连翘3g 饭赤豆（杵）12g 青蒿9g 炒生地4．5g 云茯苓9g 鲜芦根90g 玉米须15g 生草梢1．5g 血余炭（包）4．5g
二诊：12月30日。症状减轻，纳谷得增。守原意，原方生地改12so
三诊：1966年1月8日。精神好转，胃纳较香，小便转清，唯左侧乳蛾肿痛。尿检：红细胞少许，白细胞0—2。风热为患，冶以清咽解毒，渗利湿热为法。
处方：黑玄参4．5g 麦门冬9g 玉桔梗2．4g 炒牛蒡9g 济银花4．5g 生苡米4．5g南沙参9g 鲜芦根60g 荷叶4．5g 玉米须15g 血余炭（包）4．5g
上方凋治半月，症状消失，尿检正常。
（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）
＇文献摘要＇
《素问？汤液醪醴论》： “平治于权衡，去菀陈茎，微动四肢，温衣，缨刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨
《金匮要略？水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如故，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”
《丹溪心法？水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水溃妄行，当以参，术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”
《景岳全书？水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，以水行
气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”
《医门法律？水肿》：“经谓之二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者，何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。唯脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，，肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣，”
第二节 淋证
淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。淋之名称，始见于《内经》，《素问？六元正纪大论》称本病为“淋”．“淋咽”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；阎，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略？消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。 《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气，劳，膏，砂、虚，实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识、巢元方在《诸病源候沦？诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“渚淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如：“热淋者，三焦有热，气搏于，肾，流人于胞而成淋也”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水