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瘀点，脉象细弦。
诊断：胁痛（肝郁化火，兼血瘀）。
治法：疏肝清肝泻火，佐以活血化瘀，
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6克，枳壳9克，香附9克，白芍12克，牡丹皮9克，蒺藜12克，钩藤12克，菊花9克，山栀仁9克，丹参12克，川芎9克，桃仁6克，甘草3眼上方5剂后，大便通畅，余症明显好转，再以原方加减，服药20余剂后基本痊愈。（何明镜主编．中医内科学教学病案精选？肝胆病证．湖南科学技术出版社．2000）
＇文献摘要＇《灵枢？经脉》：‘‘g旦足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《丹溪心法？胁痛》：“有气郁而胸胁痛，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜九龙
荟丸最快。胁下有食积一条扛起，用吴茱萸炒黄连，控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，加桃／二泥，丸服。”
《古今医鉴？胁痛》：“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。”
《医学正传？胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃皖当心而痛，
上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”
《症因脉治？胁痛沦》：“内伤胁痛之因或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”
或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，
第二节 黄疸
黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征，
《内经》即有关于黄疽病名和主要症状的记载，如《素问？平人气象论》说： “溺黄赤，安卧者．黄疽，……目黄者曰黄疸。”《灵枢？论病诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疽也。”汉？张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种，并对各种黄疽的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂？《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疽、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证：宋？韩低和《伤寒微旨论？阴黄证》除论述了黄疽的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，占今皆为阳证治之，……无治阴黄法：”元？罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂：《景岳全书？黄疽》篇提出了‘‘胆黄，，的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清？沈金鳌《沈氏尊生书。黄疽》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，
杀人最急”的记载，对黄疽可有传染性及严重的预后转归有所认识。
本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛，症积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与西医所述黄疽意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病，蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。
＇病因病机＇
黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
一、病因
1．外感湿热疫毒夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而
致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论？急黄候》指出： “脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”
2．内伤饮食、劳倦
（1）过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略？黄疽病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰黄疽，”《圣济总录？黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”
（2）饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁？黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”
3．病后续发
胁痛，症积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如《张氏医通？杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”
二、病机
黄疸的病理因素有湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疽形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略？黄疸病脉证并治》篇指出： “黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄，小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差
各论 第四章 肝胆病证
异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。
在黄疽的预后转归方面，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疽以速退为顺，如《金匮要略？黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成症积、鼓胀之可能。
＇诊查要点＇
一、 诊断依据
1． 目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2． 常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。
3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛，症积等病史
二、 病证鉴别
黄疸与痿黄
黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄，目黄，小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。
2．阳黄与阴黄
临证应根据黄疽的色泽，并结合症状，病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热�