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加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连
大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜
伴倦怠乏力，纳差舌淡—加太子参、山药
临证备要——神经性呕吐（郭淑云） 属于胃肠神经官能症范畴，与“百合病”
相似。一般无上腹部疼痛、胀满、烧灼、明显恶心等症状，主要
表现为进食完毕后突然发生呕吐，一般不影响食欲或摄入量，往
往呕吐后即可进食。用百合鸡子黄汤治之多能取效。百合养心安
神，益志定魄。鸡子黄滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而
止呕吐（《长沙药解》），合用之安神益胃，可调节胃肠神经功能
紊乱而止呕吐。
小验方
1．朱砂散治顽固性呕吐（张泽生） 朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研为极细末，每次3g ，每日2次。朱砂味甘，微寒，能镇心安神，且又重坠，善止呕吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有热”，“通诸窍，散郁火’。半夏降逆止呕，下气散结，燥湿化痰。丁香止呕降逆，加甘草调和中土，兼以解毒，合用之能镇逆泻心，和胃止呕。
2．祖传验方治呕吐（贺方礼） 半夏10g，粳米一小撮，食盐15g鸽子屎12粒，共打碎焙干，开水冲服。治疗脾虚痰阻之呕吐。
预防调护
1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。
2．保持心情舒畅，避免精神刺激。
3．饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。
4．呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。
B
第四节 噎 膈
定义
是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。
释义
噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺
膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐
膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证
历史沿革
1．关于病名：
首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。
2．关于病因病机：
《素问？阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问？通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”
元？朱丹溪《脉因证治？噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清？李用粹《证治汇补？噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变
叶天士《临证指南医案？噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。
3．关于治疗
脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。
张景岳《景岳全书？噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”
《证治汇补？噎膈》提出“化痰行瘀”法
《杂病源流犀烛？噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
范围
食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
其它——胃神经官能症
病因病机
一、病因
1．饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食
道→ 噎膈
饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
→食道狭窄→噎膈
2．七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅 →痰、气、瘀互结于食道→
3．久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
二、病机
1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 关
2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相
三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
肾阳亏虚→脾失温润 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降
或津液干涸失润
3．病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入
复出
病久——以正虚为主
气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
阴津日益枯槁——胃失濡养
阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
4．预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，
脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
诊查要点
一、诊断依据
1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，
咽部干燥或有紧缩感
2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦
3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚
二、相关检查
1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
三、病证鉴别
1．噎膈与反胃
反胃 噎膈
病机 阳虚有寒，难于腐熟 痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘
症状 饮食能顺利下咽到胃，但经 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒
久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 轻 重
预后 良 不良
2．噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——�