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＇临证备要＇
1．癌病治疗中的攻补关系：本病患者就诊多属中晚期，本虚标实突出，患者局部有有形之包块，治疗时多用活血化瘀，化痰散结，理气行气之法；另一方面，多有脏腑阴阳气血之不足，故补益气血阴阳，扶正以抗邪，也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法。同时，应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终，以期调理脾胃，滋养气血生化之源，扶助正气。
2．关于配合西医治疗：中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌症，有提高疗效，或减毒增效的作用。①癌症患者手术后，常出现一些全身症状，如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等。中药可补气生血，使免疫功能尽快恢复，同时又有直接的抗癌作用。因此，加用中药可使机体较快恢复，预防和控制由于手术所致的对癌细胞的刺激增殖作用。常以健脾益气，滋阴养血为治法，代表方如参苓白术散，八珍汤、十全大补汤，六味地黄丸等。②癌病放化疗的患者，常出现消化障碍、骨髓抑制，机体衰弱及炎症反应等毒副反应，中医辨证分型以阴虚毒热、气血损伤、脾胃虚弱、肝肾亏虚等为常见，常用治法为清热解毒、生津润燥、补益气血、健脾和胃、滋补肝肾，代表方如黄连解毒汤、沙参麦冬汤、圣愈汤，香砂六君子汤、左归丸、右归丸等。
3．关于抗癌中药的应用：经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中药，可以在辨证论治的基本上配伍使用，以期提高疗效。如清热解毒类的白花蛇舌草，半边莲、半枝莲，藤梨根，龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花，苦参、青黛等；活血化瘀类的莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽，大黄、紫草，延胡索．郁金等；化痰散结类的瓜蒌、贝母，南星，半夏、杏仁，百部．马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等；利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦，菝葜，萆藓等。特别是虫类攻毒药的应用，其抗癌祛毒作用应予重视，如蟾皮、蜈蚣、蜂房，全蝎、土鳖虫、蜣螂等，可辨证选用。
＇医案选读＇
各论 第六章 气血津液病证
气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理现象、病理变化，均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，使病情进一步发展。气血津液的运行失常或生成不足，是气血津液病证的基本病机。
气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下，引起气，血、津、液的运行失常，输布失度，生成不足，亏损过度，从而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关，本章着重讨论病机与气、血、津，液密切关联的病证，包括气机郁滞引起的郁证，血溢脉外引起的血证，水液停聚引起的痰饮，阴津亏耗引起的消渴，津液外泄过度引起的自汗、盗汗，气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏引起的内伤发热，气血阴阳亏损， 日久不复引起的虚劳，气虚痰湿偏盛引起的肥胖，以及正虚邪结，气、血，痰、湿、毒蕴结引起的癌病
等。
此外，积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关，章；水肿虽系水液停聚体内所致，但因其病位主要在肾， 但本书按脏腑分类归人肝胆病证一故本书将其列在肾系病证一章。临证应联系互参。
第一节 郁证
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的沦述。如《素问？六元正纪大论》说： “郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。如《素问？举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢？本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《灵枢？本病论》说：“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。《金匮要略？妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。《诸病源候论？气病诸候？结气候》说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以沦述。如元代《丹溪心法？六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全？郁证门》说： “郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书？郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁，思郁，忧郁三种郁证的证冶。小临证指南医案？郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降、平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。
综上可知，郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。
＇病因病机＇
郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
一、病因
1．情志失调
七情过极，刺激过于持久，超过机体的凋节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰，化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。
2．体质因素
原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源， 日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。如《杂病源流犀烛？诸郁源流》所说： “诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
二、病机
郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾，肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘上，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。
病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰，火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺，心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。如《类证治裁？郁证》说： “七情内起之
郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”
本病虽然预后一般良好，但必须重视情志调护，避免精神刺激，防其病情反复波动延难愈。
＇诊查要点