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201009301285829654_0-第章

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凝,乃胸阳痹阻,痰浊凝聚,脉络不通。治宜宣痹通阳,涤痰散结,活血止血。处方:炒蒌皮15克、薤白10克、川贝10克、丹参30克、赤芍30克、当归15克、制乳没各6克、茯苓30克、血余炭10克、白茅根30克、仙鹤草30克、木通10克、三七粉6克(另包吞服)、炒山楂15克、橘皮络各10克。 
服药5剂,咯血即止,胸闷缓解,咳喘亦轻,小便通利,浮肿先退,惟活动后稍有喘气,肢软乏力,舌质暗红苔薄白,脉结代。遂以上方去血余炭、仙鹤草、木通、太子参、麦冬、五味子,迭进60余剂,诸证缓解。后以通阳散结、活血通络、养心安神之法调治收功。随访2年未发。 
(三)解郁行滞情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓:“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虚无所定,故气乱矣。”可见,各种情志刺激都可能伤及心脏,心神受损又可影响其他脏腑,反过来又可以加重心脏病情。从临床观察,情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的一个方面。 
证见胸闷心悸,失眠多梦,短气乏力,胁肋胀痛,情志抑郁,善太息,嗳噫频作,食纳呆滞,或咽中如物梗阻,吞咽不利,月经不调,甚或闭经,舌红苔薄白或薄黄,脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、养心安神。药用:柴胡、白芍、炒枳壳、制香附、郁金、陈皮、茯神、丹参、炒山楂等。若心悸怔忡,心律较快者,加龙牡、珍珠母等以定惊安神;心胸憋闷,有窒息感者,加蒌皮、薤白、苏梗等以宽胸理气;胸闷多痰,舌苔较腻者,加川贝、石菖蒲、橘红等化痰通络;心神不宁、夜不安寐者,加柏子仁、炙远志、合欢皮等养血安神;胸闷刺痛,难以耐受者,加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀;心烦急躁,卧寐不安者,加炒栀子、黄连、玄参等清心除烦。 
案例:周某,女,46岁,教师。1991年9月3日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作7年,复发加重1月。1984年因妊娠行人流术后,情志不舒,大量食用海马蒸鸡等,致手足浮肿,心悸,腹第三卷204胀,以为虚损使然,又过服补益之药膏(药名不详),上证加重。曾多次到一冶职工医院诊治,心电图:“频发室性早搏”;肝功、B超检查正常。考虑为“更年期综合征”、“频发性室早”,予服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂,无明显效果,特请李氏诊治。现症:心悸胸闷,头昏乏力,失眠多梦,性情烦躁,腹胀纳呆,嗳气频作,大便干燥,小便灼热,月事已3月未潮,舌红苔薄黄,脉来结代,每分钟歇止8~9次。李氏断曰:心主血脉,肝主疏泄,脾主运化,情志不遂,滥用补益,则肝气郁滞,脾胃失运,血运失常,心神失养,故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证也。治疗之法,当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。处方:柴胡10克、炒枳壳10克、制香附10克、苏梗10克、郁金10克、瓜蒌皮12克、薤白10克、橘红10克、白芍12克、炒丹皮10克、茯神15克、合欢皮10克、麦芽15克。 
二诊:服用上方5剂,心悸好转,浮肿腹胀减轻,大便也较前通畅,脉转细数,惟稍有胸闷。 
于前方适量参入养血活血之品:柴胡10克、炒枳壳10克、丹参15克、赤白芍各12克、蒌皮12克、薤白10克、郁金10克、苏梗10克、制香附10克、合欢皮10克、麦芽15克。连服15剂,心悸胸闷消失,身无浮肿,纳食正常,脉象细而带弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾,养血和血之剂调治而愈。 
(四)活血通络血瘀气滞于心律失常中极为常见。盖气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血郁,若禀赋不足,或脏腑失调,劳役过度,寒热扰心,情志不舒等,均可导致气血凝滞,血脉不通,而发生心律失常,李时珍所谓“结脉皆因气血凝”(《濒湖脉学》)是也。活血化瘀,调畅气机,对改善微循环增加冠脉流量,抗心律失常等有良好功效。 
证见胸闷刺痛频频发作,心悸气短,精神抑郁,头昏身倦,面色晦暗,唇甲青紫,舌质暗红或边有瘀点,舌苔薄白或薄黄。病久阴伤者舌红少苔,脉沉弦涩或促或结代。其多见于冠心病、风心病等引起的早搏、房颤等心律失常。治宜活血通络,行气止痛。药用:桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、生地、丹参、制香附、山楂炭等。若瘀血胸痛甚者,加乳没、灵脂、玄胡等活络止痛;胸闷有窒息感者,加厚朴、苏梗、蒌皮、郁金等宽胸理气;心悸头昏,有热象者,加葛根、苦参、黄连以清心泻热;心率较快,阴虚阳亢者,加夏枯草、菊花、钩藤等清热潜阳;胸闷有痰者,加瓜蒌皮、薤白、法夏、川贝等化痰散结;心阴虚损者,加人参、麦冬、五味子、炙甘草等滋阴复脉;心阳不足者,加党参、桂枝、甘草等温通心阳。 
案例:梁某,男,74岁,干部。1989年9月初诊。心悸胸闷反复发作5年,复发加重半年。 
5年前因为劳累及饮酒病发心悸胸闷,发作欲死,即到某医院住院治疗,经超声心动图等检查,诊断为冠心病,心房纤颤。用西地兰等治疗,病情缓解但稍遇劳累或情志不舒时,房颤又发。 
先后住院5次,房颤时发时止。近半年来,发作尤为频繁,故请中医治疗。刻诊所见:心悸气短,胸闷不适,时有胸痛,痛如针刺,动则喘气,睡眠多梦,口干舌燥,大便干结,小便带黄,舌质暗红边有瘀点,苔光剥少津,脉来见代。辨属心血瘀阻,脉络不通,阴津亏耗,心神失养,治用活血通络,理气宽胸,滋阴复脉。处方:丹参30克、赤白芍各15克、桃仁10克、红花6克、炒枳壳10克、郁金10克、瓜蒌仁15克、生地15克、太子参15克、麦冬10克、五味子10克、炙甘草15克、炒山楂15克。 
二诊:心悸气短好转,心痛消失,大便通畅,舌面有少许津液,但仍有胸闷,稍有气喘,睡不第三卷205安神,舌暗红边有瘀点,苔有光剥较前为好转,脉代。是血脉瘀滞未去,心阴亏虚证在,宗上方略为出入为治。处方:丹参30克、赤白芍各15克、制乳没各6克、瓜蒌仁15克、柏子仁10克、茯神18克、西洋参6克(另包切片含服)、麦冬10克、五味子10克、炙甘草10克、生地15克、山楂炭15克、香橼皮10克、橘皮络各10克。连服15剂,心悸胸闷气短缓解,喘促已平,舌上有薄白苔,脉转细数。心电图检查基本正常。后以养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。 
李氏认为,心律失常一般以虚证多见,然也有以瘀血、气滞或痰阻为主者,临床治疗当有所侧重。据李氏经验,若过速性心律失常者,用柏子仁、当归、菟丝子、石斛、徐长卿等养血安神,滋阴补肾的药物有减慢心律的作用;若过缓性心律失常者,用麻绒、麝香、鹿茸、茶叶等芳香走窜,温阳兴奋的药物,有加速心率的作用。此外,如炙甘草汤及生地、麦冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陈、苦参等均有抗心律失常的作用,临床可随证选用,又不可拘于一隅。 
五、慢性咳嗽辨治经验慢性咳嗽,一般病程日久,缠绵难愈,尤以合并肺部感染者,治疗颇为棘手。李氏结合自己数十年的临床经验,辨证处方用药,收到良好效果。 
(一)邪热恋肺清肺止咳外感咳嗽,若服解表宣肺之品仍咳嗽不止,或用温燥太过,极易化热伤肺,致邪热恋肺,痰浊内阻,咳嗽剧烈,咽痒难忍,或稍遇外邪,咳嗽加重。此时用药,宜轻灵平稳,清轻宣肺,化痰止咳,或佐以润肺化痰,可用止嗽散化裁为治。若表邪较重者,可加苏叶、防风以解表散邪;燥热伤肺,干咳少痰者,加瓜蒌、贝母以润燥化痰;痰热内阻,痰液黄稠者,加黄芩、芦根、败酱草、冬瓜仁以清热化痰;咳嗽痰多,舌苔白腻者,加制半夏、茯苓以燥湿化痰。 
案例:金某,女,36岁。1991年8月30日初诊。3年来频发咳嗽,胸部胀痛,发作时间不一,与气候无明显关系。始用麦迪霉素
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