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,“再障”的主要问题有三个方面:一是贫血(气血虚),二是出血,三是感染(外感发热)。三者之间并非平行的并列关系,其问有着微妙的因果、标本、从属、关联等关系。现将李老对于血虚与“再障”发病的关系、血虚的主要成因及血虚与出血、感染之间关系的论述总结归纳如下:
1.“再障”本证为血虚,血虚责之脾、肾、气。
在“再障”三大症中,气血虚是疾病之根本,是矛盾的主要方面。李老认为,一切虚损、虚劳性疾病,归根结底还是个气血亏虚的问题,当然“再障”亦不例外。并认为人体血液之亏虚,虽与心、肝、脾、肺、肾五脏均有关系,但就“再障”之血虚而言,主要应责之于脾、肾:二脏及气的旺盛与否。中医认为,“血者,水谷之精也,生化于脾”,“中焦受气取汁,变化而赤是为血”。即中焦接受水谷之气与精微物质,变化而赤,造成血液。因此,中焦脾(胃)之功能失调是影响造血、形成贫血的直接原因。“肾藏精,主骨,生髓”,“血为精所化”,“骨者,髓之府”,“髓者,骨之充也”,“骨髓坚固,气血皆从”,“五谷之精液,和合而为血者,内渗于骨空,补益脑髓”,这些记载,说明了肾系即肾、骨、骨髓与血液之间的关系,骨髓与造血有着直接的关系,骨髓藏之于骨,骨又为肾所主,故肾之功能强弱与否,可以影响骨髓生精造血功能。又“气”与造血功能密切相关,气与血关系密切,气属阳,血属阴,“阴为阳之基,阳为阴之统”,“阳生则阴长”,“有形之血不能自生,生于无形之气”,可见血液的生成有赖于气,气可促进造血。这就是临床上治疗血虚时,常常在补血药中加入大剂补气之品(如当归补血汤中重用黄芪),而更能促进生血造血的真正原因。
2.出血、感染虽系主症,正气内虚才是原因。
出血和感染虽然是“再障”的两大主症.但相对于血虚证而言,只能算作标,究其原因,实为气血亏损,正气内虚所致。正如《内经》所言,“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”。血液能在脉中循行而不致逸出脉外,主要依赖于气对血的固摄作用,如果气虚而不能正常固摄血液,则易导致各种出血病症,即所谓“气不摄血”。精气内夺,气血两虚,则最容易使外邪乘虚而入,招致感染,因气血是正气的重要组成部分,而正气之强盛与否,对抵御外邪,防止感染,起着举足轻重的作用。另外,外感发热(感染),以及阴虚内热,或迫血妄行,热伤血络,皆可引起出血。出血既久,又必致气随血脱,气血更虚,更易感染,以致形成恶性循环。这就是“再障”三大症血虚、出血、感染三方面的相互关系。
治疗“再障”的关键就在于如何把握处理好这三个问题。李老认为,三者当中,血虚为本,出血和发热为标。治疗时,在一般情况下,血虚为主要矛盾,故以益气养血为根本治则,即所谓“治病必求其本”、“缓则治其本”之意。但应该特别强调指出的是,一旦“再障”患者出现严重的出血和感染发高烧时,则矛盾已转化,出血和发热成为主要矛盾,且危及患者的生命,那么,此时的治疗重点就应该放在出血和感染上,以止血和清热为治则,即所谓“急则治其标”之意。
李老还强调,上述仅是治疗再障的一些根本大法和总的原则,临床上实际情况往往较为复杂,三大主症常常夹杂并行,虚实寒热每多相间出现,不能偏废。因此,在具体治则治法上,常宜标本兼顾,即“再障”虽以气血亏虚为本,治“再障”离不开补法,但因本病常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症,所以在某些阶段常须配以和法、消法、清法,或标证紧急时暂以和法、消法、清法为主,补虚为辅。
长期的临床实践,使李老在“再障”夹杂证的辨治,特别是用药规律上,积累了丰富的经验,现归纳介绍如下: 一、贫血 (一)辨证要点 贫血的辨证要点,应从望色、舌象、脉象三个方面细心体察,并在对比分析中加以鉴别。
1.望色
贫血的面色变化大致有以下四种:
(1)皓白:多为气阴两虚。其中皓白而多油光,白而多汗,白而透嫩红者,为气阴俱虚。若白而多油状者,为阴虚多于气虚;白而多汗者,为气虚多于阴虚;白而透嫩红者,为阴虚而有火;白而皮干燥者,为气虚兼阴阳俱虚。
(2)萎黄:多兼脾虚。其中萎黄尚润泽者为脾虚夹湿;萎黄而透青色者,为肝木克脾土,而脾湿多于肝郁。
(3)青:多与肝病有关。其中青而微黄者为血虚、瘀血兼肾虚,且血虚、瘀血多于肾虚;青黑而微透黄者,为肝、脾、肾同病,而肝病、肾病多于脾病。
(4)黑:多与肾病有关。其中黑而晦暗干燥者,为肾阳虚;黑而暗润者,为肾阴虚;黑而微青者,为肝肾同病,且肾病多于肝病。
2.舌象
舌苔、舌质的检查常见的有:舌苔白润者,为脾虚、肺虚;白腻者,为脾虚夹湿;白干者,为脾虚或肺虚夹热;黑而润者,为肾虚兼寒湿;黄腻者,为脾湿化热或食积不化;黄干者,为胃中实热。舌质淡白者,为血虚或阴阳俱虚;舌质偏红者,为阴虚有热;舌质紫暗或兼瘀斑者,为瘀血。
3.脉象
虚大者,为气阴俱虚或气血俱虚;滑数者,为实热;沉细弱者,为气血两虚或阴阳两虚;沉弦者,为肝郁血虚;沉涩者,为气滞血瘀或血虚寒滞;促者,为心之气阴俱虚而以阴虚不能敛阳为主。此外,两尺脉大而弦者,为肾阴虚;尺大而数者,为肾阴虚而相火盛;右关独滑者,为脾胃积热;右关独弦者,为脾虚木乘;左关独弦者,为肝血虚,瘀血阻滞;右寸独见虚数者,为肺阴虚;左寸数者,为心火盛。 (二)治则治法 贫血根本病机是气血亏虚,“虚则补之”,因而贫血的治则,总地来说,离不开补法,但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症,所以在某些阶段常常配以和法、消法、清法,或者暂时治以和法、消法、清法。
1.补法
本法是治疗贫血的主要方法。但因本病治疗过程中容易出现壅补则实,温则生热,寒则生寒,散则动血,升则血逆,下则气陷的变证,所以补时必须温而不热,补而不滞,凉而不寒,下不伤正,升不逆血,散不动血,而升、散之药尤应慎用。
(1)补气
主要用于气虚、脾虚、肺虚证。常用的药物有黄芪、人参、党参、太子参。其中黄芪主要用于面色皓白、脉虚大,尤其是右脉虚大及脉虚缓者,亦用于兼有脾虚、肺虚之诸证;人参补气兼能养阴,主要用于脉虚缓、虚数及兼肺虚、心虚、脾虚者;党参作用与人参近似,但补气作用小于人参,且无明显的养阴作用;太子参的补气作用较以上诸药均小,但补阴作用较强,所以阴虚为主时多用之。此外,补气常用的药还有白术、山药、扁豆等,三药均以健脾见长,故兼脾虚者多用之。
(2)补阴
用于阴虚诸证。在采用补阴药时除应注意阴虚总的特性外,还应注意脏腑、火等问题。常用的补阴药有熟地、生地、阿胶、山茱萸、麦冬、沙参、天门冬、黄精、玉竹、女贞子、龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、猪脊髓、西洋参、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子虽性偏温,但近于平性,补肝肾,凡阴阳俱虚者均可用。但熟地腻膈碍胃,所以,兼脾虚,食滞不化,即舌苔黄腻、白腻,舌淡白而润者,均忌用;山萸肉、五味子有补有敛,尤适用于阴阳俱虚,脉虚大无根者。生地滋阴而甘凉,用于阴虚有热、阴虚液枯和血热妄行的吐衄、斑疹。麦冬、天门冬、沙参、石斛、玉竹、西洋参养胃且清虚热;石斛养阴利关节,消痈肿;麦冬、生地、五味子、石斛养心阴。若阴虚而舌尖红,心烦者,宜麦冬;汗出心悸者,宜五昧子。龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、甲鱼、猪脊髓补精血潜浮阳,尤以精血不足,虚阳浮动,脉细数或虚数,且面色皓白而多油光或透嫩红者用之更宜,其中猪脊髓、甲鱼、龟板胶、鳖甲胶偏补,鳖甲、龟板偏于潜阳清热。黄精、首乌其性较平,补阴而微有益气之功,若热象不明显者多用之。
(3)补阳
用于阳虚诸证。常用的药物有何首乌、菟丝子、鹿角胶、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大云、锁阳、仙茅、紫河车、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛热用事,善动阴血,故一般不宜应用,但若兼胃脘冷痛,手足厥冷者非附子不能收奇效,胃脘悸动,逆气上