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医生乙小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么？
老师：小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而〃闭门留寇〃，变为逆证坏证。《仁斋直指》谓，〃无积不成痢〃，认为〃痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也〃。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓〃痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术〃。《病机汇论》说得更加明白，〃凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也〃。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，〃朱XX，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈〃。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。
医生丙噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。
老师：噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓（医宗必读）云，〃噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者〃。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症，（内经）所谓〃诸逆冲上，皆属于火〃。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒（大黄、黄连、黄芩、水酒同煎）止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为〃此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎（生地，白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草）或开噤汤（人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草，白头翁）大生津液以救肠胃〃。临床用之，确有效果。
中医瑰宝苑
名师垂教er
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太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
男患，16岁，1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变？（后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定）住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味（复方药物多达〃味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g）20剂，亦无显效。刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功？然而四诊合参，却见一派热象，如何用得？用不得，又用何方呢？只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。二诊（1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊）：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。三诊（1月8日）：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。
学员甲本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界！
学员乙但也使我产生了两点疑问：第一，患者以前服的2个复方，颇与证侯相符合，为什么竟无显效？第二，患者明明有派热象，如门干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢？
学员丙吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴…匕逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。
老师：我知道大家的疑问不少，现择其要点解答。（伤寒论）378条说，〃干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之〃。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶（厥阴肝脉与督脉会于巅）；又以方测证，属寒无疑。根据〃有诸内必形诸外〃的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅