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伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在
胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
【注】伤寒十余日，热结在里，若胸胁满
硬者，此结胸也。今不满硬，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两
解之。但结胸证，亦有水结者。水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微
汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。
【集注】方有执曰∶水即饮也，以不实硬，故曰水结。胸胁亦里也，以热结不高，故曰在里。
程知曰∶此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。
程应旄曰∶大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破
结，使里分无留邪。
林澜曰∶此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入腑之时，然热结在里，而
犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满，初无大热，收
敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸胁也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但
头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
【注】结胸从心上至少腹，硬满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸
汤。结胸从胸上，满硬项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸
直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦
异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。
【集注】成无己曰∶项强者，为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。
程知曰∶项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状，然痉病身手俱张，
此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。
汪琥曰∶下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认
以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。
x大陷胸丸方x
大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升）
上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末
一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
【注】结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是
尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又
结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。
【集注】张兼善曰∶结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其
里，外邪复聚则死矣。
程知曰∶结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，
关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
【注】结胸证悉具，谓硬满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左
右两胁，无不硬满而痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必
至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。
【集注】方有执曰∶结胸证全具，已主死
矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。
程应旄曰∶结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。
魏荔彤曰∶此条乃承上条脉见浮大而言。
必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！
问曰∶病有结胸，有脏结，其状何如？答曰∶按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。
舌上白苔滑者，难治。
【注】邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰脏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而
其脉与证之状则不同。其硬满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮
主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时
时下利，脏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，脏结脉也。细小沉紧主脏结寒痛，是知其邪
由胸表陷入脏里而结也。脏结虽硬满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；
脏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故硬痛不大便而脉沉石；脏结属虚寒，故
硬痛下利而脉细紧也。舌上白苔滑者，胸中无热可知。脏结阴邪，得之为顺，尚可以理
中辈温之；结胸阳邪，得之为逆，不堪攻之，故难治也。
【集注】成无己曰∶气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则
阳气不得上通。故知二者，皆按之痛硬也。
方有执曰∶此设问答以明结胸、脏结之同异。脏结之时时下利者，阴邪结于阴脏而
寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，脏结以阴邪结于阴故也。
汪琥曰∶结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，
以故按之则痛，不能饮食。脏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则脏虚，邪入与寒
结于阴分，所以状如结胸，持之不痛，能饮食，时下利也。
魏荔彤曰∶人知此条为辨结胸，非指脏结而论，不知正谓脏结与痞有相类，而与结
胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与脏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，脏结则上下俱无阳，
是皆误下、误吐之过也。
【按】此条“舌上白苔滑者难治”句，前人旧注皆单指脏结而言，未见明晰，误人不
少。盖舌苔白滑，即结胸证具，亦是假实；舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，
白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，
必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶。
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。
【注】病脏结之人，若胁下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪
又进厥阴，乃属脏结之死证也。
【集注】程知曰∶宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾脏结也；痛引少
腹，肾脏结也；自胁入阴筋，肝脏结也；三阴之脏俱结矣，故主死。
脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
【注】脏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明
也。舌苔滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。
【集注】方有执曰∶苔滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田，阴也。胸中，阳也。热
反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。
程知曰∶经于脏结白苔滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言脏结无热舌苔滑者，不
可攻，未尝言脏结有热舌苔不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有
和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！
病在阳，应以汗解之，反以冷水 之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上
粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣
自覆者，若水以 之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，
与芍药三两，如上法。
【注】病在阳，谓病发于阳而身热也。此应以汗解之，而反以冷水 之灌之，则身热
虽被劫而暂却，然终不得去，故热烦益甚也。水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟，热入不
深，故意欲饮水反不甚渴也，故以文蛤散内疏肤热。若不瘥，与五苓散外解水寒；则皮
粟、身热当解矣。若不解且恶寒，引衣自覆，是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂
枝汤，汗已出，热粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药，调
里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳腑矣，宜仍取乎五苓也。
x文蛤散方x
文蛤（五两）