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气分证主要就是这三类,一类是阳明腑实证,一类是脾约证,一类是津
亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血,阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。
也就是说这个病人,原来消化道就有瘀血,热和瘀血相结以后这就形成
了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了,它的特点是其
人喜忘,健忘,是因为他久病有瘀血啊,新血不生,精神失养的表现,
还有一个就是屎虽硬,大便硬,因为它有热,其色必黑,因为它有瘀
血,反易解,容易解,不像那个阳明腑实证一样,大便解不出来。屎虽
硬,其色黑,反而易解,因为它是热和血相结,血液毕竟是阴性的物
质,它能够润滑,所以大便虽然是硬的,但是它容易解出来,这是阳明
蓄血证,《伤寒论》中提供的方子是抵当汤,不过我们在临床用的时
候,要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证,有脾约证,有津亏便结
证,这是它的主要证候。血分呢,是阳明蓄血证,是血分之热和阳明久
有的瘀血相结,治疗用抵当汤。
除此之外,阳明还有一些虚寒证。其实,在外感热病的病程中,本身出
现阳明虚寒证的机会不多,阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃
家虚寒,它应当看成杂病放在这里,主要和外感热病的病程中所出现的
阳明的热证、实证相鉴别、相比较的,提示医生,你不要以为阳明只有
热证,只有实证,它还有虚证,它还有寒证,所以在辨证治疗的时候,
你应当仔细鉴别,不要用错药,所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的
条文之中,是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证,主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄,是阳明之
热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候,和湿热发黄相鉴别,曾经提到过。湿热相
合以后,热欲外越,因为受到湿邪的牵制而不得越,结果出现了身无
汗,但头汗出,剂颈而还;湿欲下泄,因为受到了热邪的牵制而不得
泄,结果出现了小便不利,小便不利是湿不得泄,身上没有汗是热不得
越,然后湿热郁蒸体内,阻遏气机疏泄,影响了肝胆的疏泄,使胆汁不
能按照常规的途径排入肠道,逆流入血,泛溢肌肤,而发为身黄,这就
是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄,我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤,清热利湿退黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足,湿热未退,黄疸未消,又伴有中气
不足,茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用,我们就改用栀子柏皮汤,清利
三焦,利湿退黄,兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感,这个时候就用麻黄连轺赤小豆
汤,清热利湿退黄,同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的
三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿。
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第39讲阳明病纲
第39讲阳明病纲
要我们上次课,给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪,也可以是邪由其它经传
来。阳明经脉直接感受外邪,我们前面说叫正阳阳明,邪由其它经传来
的,比方说由太阳传来,在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明;由少阳传
来的,在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明;还有邪气由太阴外出阳明
的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经,实
际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统,
而在《伤寒论》中用〃胃家〃来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能,它们有受纳腐熟水谷,转输
糟粕的作用。其气以降为顺,以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连,它们在经络上相互络属,所以相表
里。一个主受纳,一个主运化,纳化相依;一个主燥,一个主湿,燥湿
相济;一个主降,一个主升,升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐
熟、吸收、消化转输、排泄的作用,后世医家把它们叫做后天之本,是
人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹,络脾属胃,沟通了脾和胃的表里关
系,而它的经别上通于心,因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明
邪热循经上扰心神的时候,有心烦,有心中懊憹,甚至使心主语言的功
能失常,而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道,胃肠道是人体的最内部的器官,所以我们说
阳明主里,因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕
的功能。
这个阳气的量在生理上是二阳,这个阳气也是非常充沛的,后世医家把
它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法,我们上一次课谈到它的本证分了阳明经
脉的证候,阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确,热证是它的主要证
候之一,包括热在上焦的,热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴
伤的这三类证候,热在上焦的用清宣郁热法,热在中焦的用辛寒折热
法,热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三焦
的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证
和津亏便结证。应当说,这是阳明腑证中的气分证候。
阳明腑证中也有血分证候,那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结,形
成了阳明蓄血证,它们具体的治疗,我们在后面的原文中都可以提到,
下面我们就看《伤寒论》的原文。
张仲景为阳明病所写的概说,先看第180条,讲义的99页。
〃阳明之为病,胃家实是也。〃这是阳明病的提纲。我们在讲〃太阳之为
病,脉浮,头项强痛而恶寒〃的时候曾经提到,作为一经病的提纲,应当
提示两个问题:一个是提示这经病的主要证候是什么,第二个是提示这
经病的主要证候或者是临床特点,或者是病机本质,或者是临床表现是
什么。我们说太阳病以〃太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒〃作为提
纲,提示太阳病的主要证候是表证,而表证的主要临床特征是脉浮,头
项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲,〃阳明之为病,胃
家实是也〃,那就是说胃家实是阳明病的主要证候,但是胃家实不是一个
病的临床表现,而是一个病机的术语,胃家是指病位在胃肠系统,这就
是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
这个〃实〃字在一般情况下,一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里
头所以的〃邪气盛则实,精气夺则虚〃,把这个实字解释成凡是邪在阳
明、邪气盛的证候都叫实,把胃热弥漫的证候,把胃热弥漫津气两伤的
证候,这是邪气盛,也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证,这
当然也是实了,因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样
有形邪气的存在,所以当然属于实证了。这是我们一般的理解〃实〃是按
照《素问·通评虚实论》中的这个〃实〃字的含义来理解的。
我想,我们读一本书,读一个人的著作,我们以这本书里用的这个词的
词例,用来解释它的含义,这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时
候,我们以仲景用〃实〃字的词例来看看它,到底在什么情况下
用〃实〃字,我们是否看到他用〃实〃字的本来含义呢?我想这应当是一个
读书的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到〃实〃字的这个
词例都拿出来看一看。
首先是脉象,比方说第240条说〃脉实〃,第245条说〃阳脉实〃,第369条
说〃脉反实〃,这个〃实〃字它不是指的邪气,它是指的脉象坚实有力,按
上它就有力量,它具体主什么病?你再具体看原文,起码这个〃实〃字是
指脉象的特征,是坚实按之有力的。
用这样的一个含义来解释胃家实的实,显然是不合适的。
第二种情况,在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来