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我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实”字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。
首先是脉象，比方说第240条说“脉实”，第245条说“阳脉实”，第369条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按上它就有力量，它具体主什么病？你再具体看原文，起码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。
用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲，比方说第49条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪气。第278条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也。”这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时候，张仲景常常用到实。比方说217条，252条，这都是大承气汤的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第70条，第105条，调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实也”，“此为内实”，第70条说“实也”，第105条说“此为内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135条，为什么把它叫做热实呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143条，为什么用个实呢，因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随其实而取之”。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的时候，他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这么多。
下面我们看阳明病的病因病机。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。
什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。
形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难，求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，这是阳明病的三种类型。
我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。
这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解的条文。
下面181条，“问曰：何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢？“答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。
“此亡津液”，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干燥，为什么不导致其它脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，胃中津伤，邪气就会化燥，邪气化燥就会成实，因转属阳明，于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什么样的表现呢，“不更衣”就是不大便。
我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语，话不直接说，更衣是什么呢，古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，长长的，拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，出来以后再换衣服，所以以后“更衣”应当作一个去大便的婉词，这种委婉的说法显得比较文明。
96年我在韩国，一个韩国医生去找我问问题，说，郝老师，在中国如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤吗？我说你是在哪里看到的这种报道？他说我在《伤寒论》里看到的，我说我看看，我学《伤寒论》，我怎么没有注意到这个问题呢？不换衣服，不洗澡，不讲卫生用大承气汤，