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郝万山讲伤寒论30~39-第章

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我想,我们读一本书,读一个人的著作,我们以这本书里用的这个词的词例,用来解释它的含义,这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时候,我们以仲景用“实”字的词例来看看它,到底在什么情况下用“实”字,我们是否看到他用“实”字的本来含义呢?我想这应当是一个读书的方法。

这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。

首先是脉象,比方说第240条说“脉实”,第245条说“阳脉实”,第369条说“脉反实”,这个“实”字它不是指的邪气,它是指的脉象坚实有力,按上它就有力量,它具体主什么病?你再具体看原文,起码这个“实”字是指脉象的特征,是坚实按之有力的。

用这样的一个含义来解释胃家实的实,显然是不合适的。

第二种情况,在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲,比方说第49条“须表里实,津液自和,便自汗出愈”,这个“表里实”是指的表里之气充沛,表里之气充实,是指正气的充实,不是指邪气。第278条,说“虽暴烦下利日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也。”这是一个什么证候呢?这是一个湿浊内盛的证候,它原本没有下利,当脾阳、脾气恢复以后,驱除体内的湿浊邪气外出的时候,出现了下利日数十行,其结果呢,把体内的湿浊邪气排出去以后,“必自止”,这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”,说这是脾阳、脾气充沛,脾阳、脾气恢复以后,脾阳、脾气充实以后,驱除体内的腐秽邪气的一种表现,这个“实”字它也不是指的邪气,是指的正气的充沛、正气的恢复。

第三种情况,仲景用“实”字是专指有形邪气,有形的病理产物,像痰、水、饮、食积、瘀血,甚至包括虫积,这些有形的病理产物存在的时候,张仲景常常用到实。比方说217条,252条,这都是大承气汤的适应证,大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。

仲景说“里实”、“此为实”,用到过“实”字。第70条,第105条,调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候,仲景也用到了“实也”,“此为内实”,第70条说“实也”,第105条说“此为内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中,从来没有用到过“实”字,因为这两个方证有热邪,但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结,在这种情况下仲景不用实。

我们在太阳病篇学过“结胸热实”,第135条,为什么把它叫做热实呢,因为它是热邪,和胸膈间的水饮邪气相结,已经有了有形病理产物的存在,所以它叫实。“寒实结胸”,143条,为什么用个实呢,因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结,也有有形的产物,所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到,那是热和血相结的证候,热和血相结也有有形的病理产物,所以在治疗热入血室证的时候,张仲景说“刺期门,随其实而取之”。之所以在这里用个实,是因为它有有形的瘀血存在,瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的,说“此为胸中实”,也用个实字,这显然也是指的有形的痰浊留饮,存留胸中膈上的证候,已经有了有形的病理产物,所以他也用了实,由此可见,张仲景用“实”字指邪气的时候,他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在,张仲景不用实,不仅不用实,甚至有时候还要用虚字,像我们在讲栀子豉汤适应证的时候,它是无形邪热留扰胸隔,蕴郁心胸,轻的郁热扰心,见心烦不得眠,重的心烦不得眠,出现反复颠倒,心中懊憹,张仲景把这个烦叫做什么烦呢,叫做虚烦,所以“虚烦不得眠”,并不是指的正气虚,而是指热邪没有和有形的病理产物相结。

我举这么多例子,只是给大家提供一种看书的研究方法和思路,我们以仲景言释仲景义,就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义,说明什么,仲景用实就是指有形的病理产物。因此,“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,甚至包括阳明蓄血证,指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。

作为一个提纲,我们不能要求它概括这一经的全部内容,因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了,而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证,这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候,也说明了阳明病主要证候的根本病机,它完全可以作为阳明病篇的提纲,关于阳明病的总纲我们就谈这么多。

下面我们看阳明病的病因病机。“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已、胃中燥、烦、实,大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同来路,也谈了形成阳明病以后,所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳明,什么叫正阳阳明,什么叫少阳阳明,实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题,而是回答的形成阳明病后的三个结果。

什么叫正阳阳明呢,原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解,传入阳明,而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解,邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。

形成阳明病以后,可以有胃家实,也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约,也就是阳明有热,太阴脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道,使津液偏渗,出现了小便多,大便干燥,这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难,求之不得谓之难,就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证,大便阻结在肛门,想解又解不出来,这就是阳明津伤大便燥结的一种表现,所以形成阳明病以后可以有脾约,可以有胃家实,可以有大便难,这是阳明病的三种类型。

我们学这一条知道这三点就可以了,也就是阳明病的来路有三,阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢,太阳阳明者脾约是也,也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约,不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病,可以是脾约,可以是胃家实,可以是大便难;正阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难;同样少阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。

这条条文不是重点,因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病,而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了,这是一个很一般了解的条文。

下面181条,“问曰:何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢?“答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便,结果就造成了津液被伤。

“此亡津液”,亡者伤也,这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干燥,为什么不导致其它脏器干燥呢?这个病人的身体素质,肯定是胃阴不足,所以误治以后伤津液,哪个脏器原来津液不足的话,胃中津伤,邪气就会化燥,邪气化燥就会成实,因转属阳明,于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什么样的表现呢,“不更衣”就是不大便。

我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语,话不直接说,更衣是什么呢,古人登厕,上厕所,因为古人穿的是长袍子,长长的,拖着地,他觉得不方便,就把外衣脱了,换换衣服,然后再上厕所,出来以后再换衣服,所以以后“更衣”应当作一个去大便的婉词,这种委婉的说法显得比较文明。

96年我在韩国,一个韩国医生去找我问问题,说,郝老师,在中国如果遇到一个人经常不换衣服,不洗脸,不洗澡,你们也给他用大承气汤吗?我说你是在哪里看到的这种报道?他说我在《伤寒论》里看到的,我说我看看,我学《伤寒论》,我怎么没有注意到这个问题呢?不换衣服,不洗澡,不讲卫生用大承气汤,
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