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内陷、痰热郁结、阻滞中脘、气机痞塞论治,而予小陷胸汤原方。服后二小时,病人即能闭目深睡,减少了长出气。翌晨突然坐起,诉饥饿,索食物,家人反而惊惧,以为「回光返照」。疑惧稍定,姑与之食,见其食后又安睡,知其已有生望,于是由惧转喜,再邀复诊。继续以小陷胸汤加元明粉予之,翌日得畅便。由此神态自如,其病若失。
经方用之得当,效如稃鼓,这是历代医家共同的体验。但我通过临床认识到,同于经方一隅,是不能解决一切外感热病的。在某些情况下,必须用温病辨证及应用时方才能取得效果。例如神昏一症,完全按照《伤寒论》胃家实处理,是不符合实际的。又如外感热病初期之属于温病的,依然坚持「一汗不解,可以再汗」,及「下不厌迟」的原则,也是不合理的。更以流行性乙型脑炎为例,如以六经辨证,则只能受到阳明经证的局限。在把好乙脑三关(高热、惊撇、呼吸衰竭)中,即使对退高热有利,但也不能控制惊厥和呼吸衰竭,何况乙脑在临床上常表现为暑温证和湿温证不同的类型。所有这些,都不是六经辨证所能指导,也不是单用经方所能解决的。由于历史的条件,《伤寒论》决不可能概括万病,它的理法方药,也决不可能完全适用于一切外感热病。温病的学说是在《伤寒论》基础上发展起来的,两者都代表外感热病。从整个发病过程中,由初期、中期到末期,都有其不同的临床特点。可以说,伤寒与温病是外感热病的两大类型,每一类型包括若干病种,同一病种也可能在病程中出现不同的类型。这两个类型既有所区别,又各有特点,而且它们的理论核心,都是落实副脏腑经络之上,《伤寒论》一些方荆,仍为温病所沿用。因此,六经、三焦、卫气营血辨征应该密切地结合在一起。根据具体病情,灵活掌握,经方、时方统一运用,不应继续存在几百年来所谓寒温门户之见。个人早期临床既在经方上有所收获,但以后也常应用时方而收效。因此,我个人既不是经方派,更不是时方派,而是综合派。
继承师学与独立思考
施今墨先生治病,博采古今南北各家之长,遇有疑难之症,必参合医理,穷源溯流,深思巧构,疗效突出。其临床特点很多,外感内伤均所擅长。举如急性传染病、呼吸、消化、循环、泌尿,特别对神经系统疾患,均有独到之处。施师尤擅长妇科,特别注意调理气血,强调「气以帅血,理血必先理气」之旨。对功能性子宫出血、子宫脱垂、闭经、滑胎、妊娠恶阻、盆腔急慢性疾患等,疗效极为显著。
施师处方,喜开「对药」,如厚朴花与玳玳花连用,大生地与大熟地连用,砂仁壳与豆蔻壳连用,苍朮与白朮连用等。用药剂量非常谨慎,麻黄均用蜜炙且份量极微,一般O.9~1.5克,很少用至3克。常谆谆告诫同学慎用葛根,必要时以青蒿代之。
我多年来秉承师法,每获良技,但有时也要跳出老师的框子。施师慎用葛根,而我经常习用,并无副作用发生。施师对某些药使用剂量甚微,而我根据病情需要,往往超量应用始能奏效。例如施师用葶苈子经常不超过1.5克,而我则用至9克。又如麻黄定喘,对急性呼吸道疾患,虽小量亦效,但对慢性者,墨守微量,往往无济于事。施师治疗头风证中的神经性头痛,喜用虫类平肝熄风药,一般地用地龙、殭蚕,稍重用全蝎,特重用蜈蚣。施师用蜈蚣,每剂从未超过一条,我则根据病情需要,每剂最多用至十六条,并未发生中毒反应。举例如下;
宋××,男,三十一岁,某面粉厂工人。1956年2月15日初诊:头痛四周,阵发性,痛时剧烈难忍。
一周前头痛突然昏例,手足厥冷,当时由厂医送往某医院晒系科住院检查。医院考虑脑肿瘤,决定开颅探查。患者不同意手术,于术前一日自动出院来诊。
当时精神紧张,头痛时额汗如珠,常有幻视,夜梦纷纭,不能酣睡。舌质暗红,苔少,脉象弦数。证属肝风上扰,头风重证。宜镇肝熄风。
处方:天麻、猛莶草、菊花、白蒺藜各g克,桑寄生15克,代赭石18克,山慈菇0克,锻磁石30克,川连、胆草各4.5克,蜈蚣3条,全蝎g克,水煎眼。
上方加减服至2月28日,头痛好转,但头部有时有上撞感。睡眠时间略长,但梦多、幻视已轻,脉象弦数转缓。改定处方:紫石英24克,锻磁石30克,生龙齿、代赭石、茺蔚子各15克,生石决明30克,全蝎9克,殭蚕、胆草各4.5克,菊花、地、坨、勾藤、天麻、稀莶草各9克,蜈蚣4条。
从2月28日起,依上方加减服至4月4日一个多月中,蜈蚣用量陆续增至16条,头痛全止。再服五、六剂后逐步减量。一般情况仍好,乃停药观察,后封某医院脑系科复查,已无阳性体征,恢复工作。
当然,在临床方面,每人经历不同,故有不同的经验积累。但是新的经验积累,必然是在前人的基础上建立起来的。如我喜用葛根,系我的启蒙老师天津市已故名医陈泽东亲传。陈老以善用温燥药而闻名,里证动辄姜、附、桂,表证常用苏(苏叶代替麻黄)、葛、柴。我虽然投入施门,但对陈派用药已先入为主,故对施师深恶葛根,反滋疑窦,而我以后在长期临床体验中,葛根用之得法,其妙无穷。因此,兼采各家之长,又要独立思考、推陈出新,才是治学治医的必由之路。
儿科特点与提高方向
在我学医时对儿科比较感兴趣。学校聘请施师胞兄光致先生主讲儿科。光老对儿科很有造诣,临床经验丰富,个人受益匪浅。
自专业儿科后,发现存在许多阀题阻碍着中医儿科的发展,其中最为突出的是剂型问题。小儿服汤药很不方便,煎多了无法吞服,煎少了又容易炭化。其实这一实际问题,早就引起古代一世纪《小儿药证直诀》中所载一百二十四方属于丸、散、膏、服易用的剂型。这种适应小儿疾病服药传统有效方法,是应该继承的。过去虽有一些儿科古方和验方删改,多数盛称百病皆冶,疗效不专。解放后经过审订,淘汰了一些品种,现有仅能治疗小儿部分疾病,大部分疾病缺少专药。
为了解决这一问题,从一九六0年开始,总结个人经验,筛选出疗效比较满意的方剂,由本单位制成便于服用的成药,包括片、丸、糖颗粒、糖浆、水剂、散剂、软膏等二十余种,一般常见病几乎都有专药(参阅《中医杂志})1965,11、12两期)。其中大部分作了系统地临床观察,并反复修正了配方,经过长期临床应用,颇受患儿及家属的欢迎。当然,成药有它的局限性,至于病情复杂等特殊情况,仍需要服用汤药,不能削足适履。
配制成药的目的,固然是解决剂型问题,但更重要的是提高临床疗效。以最常见的急性扁桃腺炎来说,由于对抗菌素敏感的减弱,有些病儿往往服用西药多日不能解热而转看中医。我观察到患本病的小儿,除局部病变及全身的高热外,多数伴有口唇特红、脐腹疼痛、大便秘结等特征,这是西医儿科教材所没有,中医儿科教材有也叙述不全的。从患儿多数舌红、苔薄黄、脉弦数来看,风热相搏,来势甚暴,其病机则里热偏重。据此治以清热解毒、化瘀通便,配制成「清降丸」一药。服后一般翌日或当日必大便,便后热退,局灶随之改善。仅此一药的推广使用,便节省了大量的抗菌素。
中医儿科也存在诊查方法问题。儿科又称哑科,既不能自诉病情,家属反映情况也不见得完全可靠;小儿精神容易激动,脉象也不稳定}儿科特殊诊法的指纹观察,又难以掌握标准。因此,中医儿科诊查方法必须扩大,诊查指标要求尽量客观化,应适当结合西医诊查方法。几十年前中医儿科很少使用体温表,现在不是普遍应用了吗?为了便于了解呼吸道疾患病情轻重以及心功情况,没有理由拒绝采用听诊器。为了有利于鉴别诊断,根据需要,还应作必要的化验室检查及其它检查。如肾炎,当临床症状已经消失,而尿化验仍不正常,如果只凭临床现象,主观认为痊愈,岂不误事?从病人实际出发,我认为中医儿科工作者必须打破保守,虚心采用西医之长,补中医之短,才能有助于提高疗效。
中医儿科当前存在的最严重问题,是没有接触急症及急性传染病的机会。像我单位门诊急症中医不能插手不说,由于未建立传染病科,平日既不收也不看急性传染病(只夏秋季开病房收治乙