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机壅滞、大便欠利，却似实证。以上仅略举数例，而临证之
际，疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰：“诸凡疑似之
症，不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰：“司命
之难也在识证，识证之难也在辨证，”“且于一症，错综疑似。”
因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。
因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材，所以辨
析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者
之粗浅体会，其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。
一辨主症特点，推求同中之异。辨证方法是应用中医之
基础理论，对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比，然
后归纳综合，从认定主症开始。能否正确选择与识别主症，即
是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误，常可导致
错误之证候诊断。
为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误，须对初步认定
的主症特点，深人辨析，理出证候初步轮廓，然后从尚未纳入
主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时，
要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊
素材，务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义，取得合
理解释，则相应不悖。如与初步印象不相协调，或别出机杼，
则应引起重视，认真推敲，去伪存真。若不能排除为假象，当
扩展思路，重新进行全面分析和认识。
乙亥（1995年）春夏之交，余诊一男子，年方半百开外。
自诉初得病时，时值仲夏，已是单衣时节，患者身穿绒装，犹自
畏寒不止，测量体温并不升高，及至盛夏，此症始消。此后频
年以来寒热常作，但体温并不甚高，每在37．2～38．5℃之间。
往昔感冒发热，一药便愈，今则屡药不效，不得已须静滴葡萄
糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存，终日有昏沉之
感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半，白昼则较稀。咳
嗽特点为喉中作痒梗痛则咳，痒甚每致呛急，可见痰中带血，
并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透，除“肺
门纹理增深”而外，悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支？
发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦，舌质淡
红，苔薄白，余症一如前述？于是分析证候：其患者主症中发
热、咳嗽二症似属外感，却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症
状，显非外感可知。发热特点为体温不高，但反复发作，用解
表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症
发热特征，却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象，此热当虑
为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻，于咳无痰，喉中作痒则咳，为肺
阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血，已具肺痨四大主证（咳
嗽、咯血、潮热、盗汗）。脉象舌苔亦与此推断相应不悖，故此
病首当考虑为肺痨病，阴亏火旺证。两度胸透未见病灶，可能
与机器性能有关，改摄胸片，明确显示右上肺结核。给予对证
治疗，病渐向愈。
对于症状不典型，难以分析代表疾病本质之主症者，当从
其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素，加以
分析推理，透过现象，把握本质。
1975年6月底治一刘姓女青年，忽发寒热，其时月经适
行，又因天气较热而误食冰砖，以致经汛立止。自此寒热不
退，左胁疼痛，肌灼无汗。经西医反复检查，均无明确诊断。
日服西药退热片三次，则热不至，或虽有而不甚。一日停药，
则必热逾39℃。如是二十余日，终不得解。邀余为之诊治。
诊其脉仅略见弦，舌苔无明显异常。余思之再三，深感棘手。
此证似伤寒热入血室而实非：左胁疼痛虽似《伤寒论》第143
条“胸胁下满”一证，患者却无“结胸谵语”情状，且该条当“脉
迟、身凉，”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒
论》第144条，而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟
状。”抑且时值仲夏，未见感寒因由，故患者之寒热未必由于伤
寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路，二剂热减至仅有
几分。然左胁之痛加甚，显然胁痛非因血结，发热不由血滞。
试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等
清解之品，发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下
思维：其一，发病时当暑月又无感寒见证是温邪，而非寒邪，患
者仅感发热而无其他症状，可以推测病尚在表。经行误食冰
砖，邪机冰伏于少阳三焦，与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻
少阳枢机则一。其二，服西药退热片或中药藿香、佩兰，寒热
可退，知其邪陷不深，仅在少阳枢机之地，故投以表药，尚可开
腠泄热，但终因病不在表而治之无功。其三，患者脉见弦数，
弦为少阳正脉，数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。
其四，伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等
治疗，而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久，
必伤阴津，亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿：（金
银花9g连翘9g青蒿9g地骨皮15g天花粉15g郁金
9g板蓝根15g生甘草3g生谷芽12g）仅服三帖，热竟退
净，左胁之痛亦除，自此痊安。
二辨特异脉象，诊察体内信息。脉象为机体自动反映生
理、病理信息之窗口，为正确辨证提供依据，于辨析疑似证中
功有独擅。在脉证相符情况下，脉象能反映患者疾病之内在
本质、属性、病变部位以及五脏六腑与病变之相互关系，甚至
可以审察疾病之预后或转归。故而《内经》曰：“微妙在脉，不
可不察。”关于辨脉之意义与方法，李士材于《医宗必读》中
曰：“大抵症既不足凭，当参之脉理。脉又不足凭，当取之沉
候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉。真症之
隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，
更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以
十全。”八纲辨证中除阴阳为总纲，表里定病位外，惟虚实示疾
病之实质，寒热标病变之属性。景岳于《全书》中曰：“虚实之
要莫逃乎脉”，而寒热真假“察此之法，当专以脉之虚实强弱为
主”。可见脉法在四诊之中并非虚设，临证之际辨伪析疑，当
有重要参考价值。
近代太仓名医王雨三先生善于运用脉法辨治疾病，如其
于痰饮水气病必见沉弦脉始作饮邪治疗：左脉沉弦为水蓄膀
胱，用五苓散；右脉沉弦为水在胃肠，用控涎丹。又如清阳下
陷或阴火上僭之病，寸强尺弱者宜降宜潜；尺强寸弱者宜升宜
提。又如左三部细弱为真阴亏损，更兼右尺细弱始为元阳不
足。余曾诊一老妪，患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛
外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉
细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机
亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治
本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数
月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。
患者之胆囊既有炎症，治疗却用桂附热药，此则为辨证论治真
谛所在，有是证，必用是药也。
再举腰痛一例以为证。某局副局长之尊阃，年逾半百，家
务繁忙。偶患腰痛，谓是操劳过度所致，然来势甚猛，几致不
能操作家务矣。服药半月不效始邀余诊之。余察其痛处，不
见红肿青紫等外症，按之痛亦不甚，而转侧及俯仰之间，则自
觉疼痛剧烈。诊其脉两尺特弱，而气口独强。余虑其年高之
尺弱，肾将惫矣，而遗其气口独大之脉。给予胡庆余堂之腰痛
片内服，作肾虚腰痛治疗，并于局部及腰腿经络相关之处针刺
之，三次不应。余细细推究症情脉象，忆前人曰：人迎独大为
伤风，气口独大为伤食。询之，确于病前有伤食史，嗳腐吞酸、
大便酸臭之症尚未全消。因思肾气之弱为体质使然，原非一
日而致，其腰痛当不因于此。食伤胃脘，土气敦阜。胃为十二
经之海，其气与诸经之气相出入，胃气壅遏于少阴通途，不由
腰痛不作也。加投保和丸，与腰痛片同服，不再行针，不数日
腰痛若失，后亦未发。此证余始治时为错辨病源，误将胃实认